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一、五苓散：猪苓、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝皮6g。捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。现代用法：散剂，每服6-l0g；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定。 【原文精选】： 辨太阳病脉证并治法中 第71条 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 第72条 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 第73条 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 第74条 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 辨太阳病脉证并治法下 第141条 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之；若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。 第156条 本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 辨阳明病脉证并治法 第244条 太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下故也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也；渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 辨霍乱病脉证并治法 第386条 霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。 《金匮要略》：假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。 五苓散功在温阳化气，利湿行水。用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利，及汗出表解。烦渴不止者，宜服之。又治霍乱吐利，躁渴引饮。 临床应用：诸证以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。属水湿内盛者。若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，加车前子、木通以利水清热。夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。前人谓之“洞泄”，《伤寒论》第１５９条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。” 本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利，人体内水液分布不均所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。” 五苓散变化方 1.本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。 2.本方加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿。 3.本方加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热发黄，便秘烦渴。 4.本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦积热。 5.本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之热，名桂苓甘露饮。 6.本方去桂、泽泻，名猪苓散，治呕吐病在膈上，思饮水者。 7.本方单用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑烦渴，引饮过多，腹胀便赤。吴鞠通把桂枝改紫油肉桂，主治腹部水肿显奇效。 8.本方单用泽泻、白术，名泽泻汤，治心下支饮，常苦眩冒。 9.本方单用茯苓、白术等分，名茯苓白术汤，治脾虚不能制水，湿盛泄泻。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓汤，治水肿。 10.本方加川楝子，治水疝。 11.本方加人参，名春泽汤。再加甘草，亦名春泽汤。治无病而渴，与病瘥后渴者。 12.本方去桂，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活，名二术四苓汤，通治表里湿邪，兼清暑热。 13.本方倍桂，加黄耆如术之数，治伤暑大汗不止。 14.本方加甘草、滑石、栀子，入食盐、灯草煎，名节庵导赤散，治热畜膀胱，便秘而渴。如中湿发黄，加茵陈；水结胸，加木通。 15.本方合益元散，治诸湿淋沥。再加琥珀，名茯苓琥珀汤，治小便数而欠。 16.本方合平胃散，名胃苓汤，一名对金饮子，治中暑伤湿，停饮夹食， 腹痛泄泻，及口渴便秘。 17.本方合黄连香薷饮，名薷苓汤，治伤暑泄泻。 18.本方合小柴胡汤，名柴苓汤，治发热泄泻口渴，疟疾热多寒少，口燥心烦。以上三方，并加姜、枣煎。 19.深师用本方治发白及秃落。术、桂、二苓泽泻，更名茯苓术散。20： 20.《医学启源》桂苓甘露饮：本方即五苓散加甘草、寒水石、滑石而成。水热互结于内，胃失和降，则见饮水不消；气逆于上，则有呕吐；外溢肌表，则见水肿腹胀；下注于肠，则泄泻不止。方以五苓散健脾利湿，化气行水；滑石、寒水石清热利湿；甘草调和诸药。 21.《卫生宝鉴》桂苓甘露饮：组成 ：木香、桂枝、藿香、人参、茯苓（去皮）各半两，甘草（炙）、白术、泽泻、寒水石各一两、滑石二两、石膏一两，主治 ：冒暑，饮食所伤转甚，湿热内甚，霍乱吐泻，转筋急痛，腹满痛闷；小儿吐泻、惊风。 22.《伤寒直格》桂苓甘露饮，茯苓一两（去皮）甘草二两（炙），白术半两，泽泻一两，桂半两（去皮），石膏二两，寒水石二两，滑石四两，猪苓半两（一方不用猪苓） 23.本方去猪苓泽泻加甘草，仲圣名苓桂术甘汤，治饮停之背寒如掌大。 二、真武汤：茯苓、芍药、生姜(切)、附子(炮，去皮，破八片)各9g，白术6g 。 【原文精选】 辨太阳病脉证并治法中 第82条 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 辨少阴病脉证并治法 第316条 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 主治：阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕-，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。 运用：本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利；水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体浮肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，则心悸；水湿中阻，清阳不升，则头眩。若由太阳病发汗太过，耗阴伤阳，阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉瞤动、站立不稳。其证因于阳虚水泛，故治疗当以温阳利水为基本治法。罗美《古今名医方论》：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥（白术）能治水，淡（茯苓）能伐肾邪而利水，酸（白芍）能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。” 【加减法】 1.若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳； 2.阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒； 3.水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。 4.俞东扶于盛暑时，以此汤治寒霍乱症，吐泻腹疼，恶寒不渴，肢冷脉微，取效甚速，一也； 5.王孟英治痰喘汗多，气逆脘疼，不食碍眠，肢冷便溏，面红汗冷，脉弦软无神，苔白不渴，乃寒痰上实，肾阳下虚也，以此汤加干姜、五味、人参、杏仁、川朴等品，一剂知，二剂已，二也。 6.善用此方者，首推叶天士先生，如治脾阳伤极，由误攻寒痞，变成单腹胀，以此方加川朴；又治食伤脾阳，腹胀足肿，以此方去芍、姜，加草果仁、厚朴、广皮；又治浊阴窃据脾肾，跗肿腹满，以此方去芍、姜，加川朴、草蔻、泽泻；又治肿胀由足入腹，食谷不能运，脉细软，以此方去芍，加厚朴、荜茇；又治脾肾虚寒，泻多腹满，小便不利，以此方去芍、姜，加人参、益智仁、菟丝子。其他加减颇多，不能尽述。 三、附子湯：附子(炮，去皮，破八片)15g，茯苓、芍药各9g，人参6g，白术12g。 【原文精选】 辨少阴病脉证并治法 第305条 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 附子汤与真武汤组成药物仅一味之差，均主治肾阳虚衰兼水湿泛溢之证。不同之处：附子汤重用附、术，并伍以人参，重在温补脾阳而祛寒湿；真武汤附、术半量，更佐生姜，重在温补肾阳而散水气 。《绛雪园古方选注》:附子汤，少阴固本御邪之剂，功在倍用生附，力肩少阴之重任，故以名方。其佐以太、厥之药者，扶少阴之阳而不调太、厥之开阖，则少阴之枢终不得和，故用白术以培太阴之开，白芍以收厥阴之阖，茯苓以利少阴之枢纽。独是少阴之邪，其出者从阴内注于骨，苟非生附，焉能直入少阴注于骨间？散寒救阳尤必人参佐生附，方能下鼓水中之元阳，上资君火之热化，全赖元阳一起，而少阴之病霍然矣。再论药品与真武相同，唯生、熟分两各异，其补阳镇阴之分歧，只在一味转旋，学者所当深心体会。 临床运用抓住几个点：目眩心悸、胃口不开、大便容易稀溏、腹痛，易浮肿，齿痕舌。 体虚尿频者，若咳的时候忍不住滴尿可加生脉饮。 四、肾着汤（甘姜苓朮汤）：炙甘草6g、白术6g、干姜12g、茯苓12g。 【原文精选】 《金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓朮汤主之。 主治带脉病，腰中冷重（白帶、救生圈、回身一周冷）治伤湿身重，腹痛腰冷不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。有寒者加附子。经心录加肉桂、泽泻、杜仲、牛膝，腰疽，感于寒湿，平漫而不焮赤。 五、术附汤：白术二两、附子一枚、炙甘草一两。 主治风虚头重眩，苦极，不知食味；及伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，大便硬，小便自利，脉浮虚而涩。 六、猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。 【原文精选】 辨阳明病脉证并治法 第223条 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 辨少阴病脉证并治法 第319条 少阴病，下利六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 《金匮要略》：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，故小便不利、发热、口渴欲饮；阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐；水气上逆于肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利；舌红苔白或微黄、脉细数为里热阴虚之征。治宜利水清热养阴。方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。佐入滑石之甘寒，利水、清热两彰其功；阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。 猪苓汤变方： 吴又可《瘟疫论》卷上载猪苓汤：猪苓2钱，泽泻2钱，滑石5分，甘草8分，木通1钱，车前2钱。加灯心，水煎服。主治：温疫邪干膀胱气分，独小便急数，或白膏如马遗。 五苓散与猪苓汤对比：1、病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。2、病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；3、舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。4、猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。五苓散证是没有血尿的，这也是二者的重要不同。5、五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此，仲景说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。” 周禹载曰：热盛膀胱，非水能解，何者？水，有止渴之功，而无祛热之力也。故用猪苓之淡渗，与泽泻之咸寒，与五苓不异。而此易术以胶者，彼属气，此属血也；易桂以滑石者，彼有表，而此为消热也。然则所蓄之水去，则热消矣。润液之味投，则渴除矣。 邹润安曰：松之概挺拔劲正，枫之概柔弱易摇。松之理粗疏，枫之理坚细。松之叶至冬益苍翠而不凋，枫之叶至冬遂鲜赤而即落。是其一柔一刚，显然殊致。茯苓属阳，治停蓄之水不从阳化者。猪苓属阴，治鼓荡之水不从阴化者。是故仲景以猪苓名方者，其所治之证，曰少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。若五苓散则其治有渴者、有不渴者。至茯苓入他方，所治之病，则不渴者居多。盖渴者水气被阳逼迫，欲得阴和而不能也，与之猪苓，使起阴气以和阳化水，譬之枫叶已丹，遂能即落也。 七、六一散：滑石六两、甘草一两。 用法：为细末，每服9～18g，包煎，或温开水调下，日2～3服，解利发汗，煎葱白、豆豉汤下，每服一盏，葱白五寸，豆豉五十粒，煮取汁七分服。亦常加入其他方药中煎服。 《成方便读》：“六一散……治伤暑感冒，表里俱热，烦躁口渴，小便不通，一切泻痢淋浊等证属于热者，此解肌行水，而为却暑之剂也。滑石气清能解肌，质重能清降，寒能胜热，滑能通窍，淡能利水；加甘草者，和其中以缓滑石之寒滑，庶滑石之功，得以彻表彻里，使邪去而正不伤 ,故能治如上诸证耳。”若阴虚，内无湿热者，或小便清长者忌用。 碧玉散：即六一散加青黛，令如浅碧色。功用：清解暑热。主治：暑湿证兼有肝胆郁热者。 鸡苏散：即六一散加薄荷。功用：疏风解暑。主治：暑湿证兼微恶风寒，头痛头胀，咳嗽不爽者。 益元散：即六一散加辰砂用法：灯心汤调服。功用：清心解暑，兼能安神。主治：暑湿证兼心悸怔忡，失眠多梦者。   冯门中医工作室师训： 慧心治病，良心做人； 己所不欲，勿施于人； 疗效至上，医德永存。 |
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