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1.宫腔粘连病因病机 宫腔粘连，即ASherman综合征，是指多种原因造成的子宫腔、子宫峡部及宫颈管的粘连，子宫内膜的创伤和感染是其主要原因,常见病因是各种宫腔手术，如人流清宫时负压吸引搔刮对子宫壁的损伤、内膜息肉诊刮、上环取环时操作不当、纵膈子宫手术子宫肌瘤剥除术等任何宫腔内操作造成的子宫内膜的损伤。另外，现研究发现宫腔粘连与子宫内膜上的细胞因子TGF-β1、Smad2/3的过度表达有关，并且与MMP-9因子的表达减少有关。宫腔粘连分类方法有很多，根据粘连范围可分为轻中重度，轻度粘连是指粘连范围<1/4宫腔；中度：1/4宫腔<粘连范围<1/2宫腔；重度：粘连范围≥1/2宫腔。根据粘连部位可分为中央型粘连，即粘连带在宫腔前后壁；周围型粘连，即粘连带在子宫底、峡部及侧壁；以及混合型粘连。宫腔粘连的临床表现主要为月经量减少，严重者可导致闭经。其次为继发性不孕，宫腔粘连患者的内膜变薄，子宫内容积变小，导致胚胎无法正常着床，即使着床，也难以存活至足月，因此宫腔粘连的孕妇也更容易发生流产、早产、稽留流产及异位妊娠。除此之外，宫腔粘连还可增加前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的风险。关于宫腔粘连的妊娠并发症，最为严重的是孕晚期自发性子宫破裂，严重患者需行子宫切除术。因此宫腔粘连患者即使怀孕，也不应放松警惕，应定期复查直至生产。 2.宫腔粘连的治疗 关于宫腔粘连的西医治疗，现多为宫腔镜下的粘连分离术，现代西医认为这是最终的检查指标和治疗方法。镜下粘连分离术后放置宫内节育器和球囊，节育器和球囊可以分离子宫前后壁，防止宫腔再次粘连。术后宫腔注入透明质酸钠、医用几丁糖等，可以起到润滑作用及生物屏障功能，促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，从而防止术后再次粘连。同时术后采用雌孕激素联合疗法，可以促使子宫内膜再生并使术后创面重新上皮化，其他如血管扩张剂、生长激素、间质干细胞等现今也常用于宫腔粘连的术后治疗。然而，尽管现在关于宫腔粘连的西医治疗方法不断更新及改进，仍有大量患者在术后面对再次粘连的结局，更甚者，多次分离手术后仍然复发,且内膜越加菲薄直至闭经、不孕。而与此同时，中医中药在治疗宫腔粘连中的作用也逐渐凸显出来，并且越来越受到临床重视。 3.宫腔粘连的中医病因病机 关于宫腔粘连，我国古代医学并无专门病名，然而根据其的临床表现，可归于月经过少、痛经、无子、胎漏等病。尤师认为术中金刃兵器直接损伤胞宫，致使胞宫瘀血留滞，耗损肾中精气，气血生化乏源，冲任失养，则月经量减少。《医学正传》云“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日干以枯”，肾水之乏，可因先天肾精未充，致血海充盈不足，发为月经量少；亦有后天因素如胞宫感染、流产、胞宫为金刃所伤，至肾之功能受损，肾中瘀血为患，阻碍经血运行，则血海不充，气血不行，发为月经量少。《傅青主女科》也提到“经本于肾”、“经水出诸肾”。因此月经量的减少，与肾中精气损伤息息相关。粘连乃邪气化热酿毒，子宫、冲任气血失畅，经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，故行经期间腹痛坠胀，发为痛经。胞宫坏损，则胎儿无着床安身之所，故无子。《针灸甲乙经·妇人杂病》曰“女人绝子，衃血在内不下，关元主之”，即胞宫坏血不下，则胎孕难成。肾气亏损，则无以滋养胎儿，孕则易滑胎、胎漏此外，胞宫中瘀血残留，胎儿寄居之所不佳，且瘀血阻碍气血运行，则胎儿长养不能，易发为胎漏、胎动不安。王清任认为“子宫内先有瘀血占其地者，将子宫内瘀血化净，断不致再小产”。采众家之言概之，宫腔粘连以肾虚血瘀为主要病因，临床应以补肾化瘀为治疗大法。现代药理研究发现补肾类中药有内分泌激素样作用，可以有效补充雌激素，修复粘连受损的子宫内膜，使患者经血增加。化瘀类中药可以促进微小血管扩张，改善组织缺血状况，清除导致粘连的纤维蛋白，使间质细胞得以修复再生，修复宫腔内环境，松解结缔组织。 4.尤师宫腔粘连的治疗法则 尤师认为宫腔粘连应分经期与非经期治疗，不可一概而论，妄投峻补或活血之品，以犯虚虚实实之戒。 经期宜清宜消宜攻。即采用清热化瘀类药物清除宫腔内瘀血，使脏腑清灵。尤师常用自创之内炎方，以银花、连翘、大青叶、夏枯草、香附、乌药、木槿花、玳玳花、月季花、大血藤、鸡血藤、益母草等组方，用以清热化瘀，清调胞宫。银花、连翘、大青叶为常用药对，三药均为清热解毒类药物，《本草拾遗》认为银花“清热，解诸疮、痈疽发背、无名肿毒、丹瘤、瘰疬”。连翘自古为疮家圣药，张锡纯曰“连翘具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚”，现代药理研究表明连翘和大青叶可抑制炎性渗出，增强吞噬细胞能力。三药同用，共奏清热抗炎之效，使宫腔内炎症得以消除，松解粘连，达到临床治疗效果。而清热类药物不可滥用久用，以免寒凉太过，反造成宫寒。故尤师在使用清热解毒之银花连翘时酌情加以乌药、香附。乌药性微温，可行气止痛，温肾散寒。《药品化义》认为“乌药气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞......处产血气凝滞，渐次能通”。李时珍赞香附为气病之总司，女科之主帅，认为香附可疏肝理气，调经止痛，为妇女月经不调、痛经经闭及胎产诸病之要药。现代药理研究表明香附所含挥发油有轻度雌激素样作用。乌药香附同用，可防止银花连翘之寒凉太过，且可行气解郁，散寒止痛，缓解粘连患者经期痛经不适之症状。尤师对花类药物情有独钟，认为花类药物能清解邪气，宣通散结。临床常以木槿花、玳玳花、月季花三花同用，共收清热活血、解郁调经之效。且花类药物气味芬芳，可改善汤药口感，使患者更易于服用。另，香气浓郁之花类药物，可使患者闻之忘忧解郁，缓解宫腔粘连患者焦虑紧张烦躁之心情，契合现代医学所倡导的生理心理疾病的同时治疗。同时，针对宫腔粘连患者的月经过少症状，尤师喜用大血藤-鸡血藤-益母草。《本草图经》认为大血藤“攻血，治血块”，事专活血通络。鸡血藤活血补血，去瘀血，生新血，能使血红细胞增加，血红蛋白升高，改善贫血，增加子宫节律性收缩，化瘀活血。益母草历来为妇科要药，固有“益母”之称，苦泄辛行，主入血分，功擅活血调经，祛瘀生新，常治妇女血瘀经产诸症，用于瘀血阻滞之痛经、经闭。此三药同用，活血补血，使胞宫内残存瘀血可去，同时补生新血，通则不痛，患者服用后痛经症状可大大缓解，粘连情况也有所改善，同时新血得生，则冲任得养，经量自长。在治疗宫腔粘连时，尤师经过多年的临床观察，发现宫腔粘连与痰湿瘀是密切相关的，痰湿瘀积聚宫腔，使宫腔邪气丛生，扰乱宫腔内正常清灵之气，故尤师常用土贝母-土茯苓-土鳖虫三药攻瘀祛痰散结。临床常可收获较好治疗效果。 非经期宜补宜润宜养。尤师认为非经期应以补养脾肾为主，切勿滥用攻伐。常以党参、黄芪、玉竹、黄精、百合、白莲、桑葚子、菟丝子、红景天、绞股蓝等入药。尤师认为，肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本需固，则胞宫得养，冲任自足。宫腔粘连患者胞宫受损失养，故临床治疗当以补肾为主，黄精滋肾阴、补肾精，李时珍评价其“补诸虚，止寒热，填精髓”。现研究表明黄精可降血糖、降血脂、增加冠脉流量、抗疲劳、抗氧化、抗衰老。尤师熟练运用中医理论之“以形补形”，认为桑葚子形似卵巢，且其能补肝益肾、熄风滋液，因此临床补肾用药时常加桑葚子，往往能收较好疗效。菟丝子是平补肝肾脾三经之良药，事专补肾固精。《药性论》认为菟丝子可“治男子女人虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴热中”。 大量补肾之药可使肾精得固，肾气充足，然补肾中切勿忘记补脾，后天之脾亦需补养巩固，脾胃水谷可促进子宫内膜的修复，脾肾双管同下，疗效才更显著。尤师喜用党参、黄芪大补脾气。党参气血双补，《本草正义》认为“其尤可贵者，则健脾而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳、振动中气，而无刚燥之弊”。给予了党参极高的评价。黄芪补中益气，补气生血，现代药理研究也论证了黄芪可促进造血功能。脾肾同治，使患者肾精充足，冲任得养，内膜得以修复，经血得下，胞宫亦安。 在用中药内服治疗宫腔粘连的同时，尤师主张内外同治，在经期嘱患者使用自制之外敷包，外敷包以乳香、没药、土贝母、土茯苓、土鳖虫、九香虫、水蛭、虎杖、马鞭草等为主要药物，嘱患者蒸热后外敷于小腹部，使药性借助温热之力渗透过皮毛腠理，循经络传至胞宫之所，以达到舒经通络、镇痛、促进炎症消散吸收的效果。且外敷包常常可缓解宫腔粘连患者经期腹痛不适症状，药物渗透至胞宫，促进宫腔内炎症吸收，疗效值得肯定。中医历来重视食疗法，尤师在这方面亦有很深的造诣，所创之暖巢煲、着床煲、增泡糊、养膜糊等深受广大患者喜爱。宫腔粘连患者可在中药汤剂服用同时服用暖巢煲，暖巢煲主要由黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精等10味药物组成。宫腔粘连患者往往伴随卵巢功能减退，服用暖巢煲可暖巢填精，护卵养泡，达到药食同补之效。同时，粘连患者往往内膜菲薄，可服药期间同时服用尤师自创之“养膜糊”，养膜糊可长养内膜，同时口感好，易于为患者所接受。 5.病历举隅 患者彭某，女，33岁。2013年7月初诊，要求怀孕。诊断为宫腔粘连，PCOS,高泌乳素血症，多发子宫肌瘤。患者曾3次行粘连分离+上环术，宫腔镜检查示宫腔形态不规则，筒状子宫；双侧壁粘连，肌性粘连；内膜中度缺损；双侧输卵管开口可见。患者临床表现为月经量极少，点滴干净。尤师分析患者病情，认为该患者的治疗核心是1.改善内膜炎性环境；2.改善内膜血供；3.修复术后内膜创面，促进内膜长养。初诊时尤师认为患者此时宫腔内环境极差，不宜妊娠，嘱患者先行避孕治疗，予以内炎方治疗，以银花、连翘、乌药、香附、木槿花、大青叶、夏枯草、玳玳花、月季花、橘叶、大血藤、鸡血藤、益母草等组方，配合尤师自创之盆炎丸消除炎症，改善宫腔内着床环境。再予以暖巢煲温养卵巢，妇科外敷包外用消炎通络，嘱患者每日自测基础体温，评估患者排卵功能。治疗后，患者月经量较前明显增加。再诊，予以助卵汤加减，以党参、黄芪、白莲、玳玳花、玉竹、山药、莲肉、黄精、桑葚、百合、菟丝子、葛根、红景天、绞股蓝等组方，配合养膜糊调养内膜。后患者于2014年8月因怀孕就诊，要求保胎治疗，后随访，胎儿发育良好，未诉不适。 |
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