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承德市中心医院神经内科副主任 医学硕士 朱海暴 脑卒中，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类，其中缺血性脑卒中（俗称“脑梗死”）占80％左右。据统计数据显示，1986年我国脑卒中患病率为0.27%，到2012年却已达到了1.88%，并正以年均9%的速度增加。以此估算，我国40岁以上的脑卒中患者已经有1000多万人，承德市大约有3万人患有此病。如果不能良好控制脑卒中患病率不断增长的势头，后果难以想象。 早期识别脑卒中 对于脑卒中的报警症状，目前提到最多的就是“5S”和“FAST”。 所谓“5S”，即为5个“突然”（Sudden）：突然无力、突然言语困难、突然视物不清、突然头晕和突然原因不明的剧烈头痛。有上述任何一种症状，都应该早期到医院进行全面检查，明确是否为急性脑卒中并接受治疗。 “FAST”也是判别是否存在急性脑卒中的简化口诀，“F”指面瘫，“A”指一侧的上肢瘫痪无力，“S”指讲话不清楚，“T”是指出现上述三个症状或其中任何一个症状后立刻拨打“120”。因为如果出现上述一个症状，则有72％可能为急性脑梗死，如果同时出现上述三个症状，则有85％可能为急性脑梗死。用通俗的言语来表达就是：“言语含糊没有笑脸，手脚不灵快进医院。”当发现自己或身边的人出现上述任何一个或多个症状时，要立即拨打“120”急救电话，同时记下患者发病时间，及时到医院接受正规治疗。 治疗脑梗死 溶栓很重要 急性缺血性脑卒中的治疗方法多种多样，循证医学证据表明，治疗脑卒中效果显著的方法有四种：第一是组织化的卒中管理和治疗体系，比如卒中单元和卒中中心；第二是早期应用静脉溶栓药物治疗，目前一般推荐应用阿替普酶此类药物；第三是脑卒中发病48小时内给予阿司匹林药物治疗；第四是脑卒中发病48小时内给予抗凝药物治疗。这里需要强调的是，患者具体需要应用哪种药物和采取什么样的治疗措施，必须在专业医生团队的指导下进行。 首都医科大学附属北京天坛医院王拥军副院长曾经讲过，在病人发病0-4.5小时，医务人员对病情的正确评价、诊断和转诊到有神经科的医院，对于患者的预后和生命很重要。在这段时间，唯一有效的治疗方法是静脉溶栓。 静脉溶栓治疗是指缺血性脑卒中患者在发病后静脉应用溶栓药物，溶解血栓，使被血栓阻塞的脑血管再通，抢救缺血半暗带，恢复脑组织的功能。目前国际上应用的药物一般为重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）这一类药物。研究表明，静脉溶栓可以明显降低缺血性脑卒中患者的残疾率和死亡率，明显改善患者的预后，而且操作简便易行。因此，目前国际上已将应用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗作为第一推荐的紧急救治手段。临床试验证实，接受静脉溶栓治疗的患者中有43％的人可在90天时完全恢复，不遗留任何后遗症，另外一部分患者可明显减轻脑梗死造成的神经功能缺损症状，并且患者可持续受益一年半之久，没有其他的任何一种治疗手段如此有效。当然，溶栓治疗也存在着一定的并发症，所以在应用溶栓药物之前必须先排除溶栓禁忌症，方可开始静脉溶栓治疗。 脑梗溶栓莫超4.5小时 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗须在严格的时间窗内进行，目前国际推荐的静脉溶栓时间窗为4.5小时，超过这个时间再进行静脉溶栓，患者脑血管溶栓再通的几率降低，而且出血的风险明显增高。从病理学上讲，脑组织每缺血一分钟将会有190万个神经元、140亿个神经突触死亡。包括NINDS试验在内多项临床试验的荟萃分析表明，如果在患者发病后90分钟内应用rt-PA治疗，与对照组比较，获得良好结果的OR值为2.8（接近3倍），如果在发病后3-4.5小时内给予rt-PA静脉溶栓治疗，其获得良好结果的OR值则降低为1.4（接近1.5倍），说明溶栓越快，患者受益越大。 我国仅有16%的脑梗死患者在发病3小时内被送到医院，送入医院的这部分患者的溶栓率仅为9%，而在美国可以达到70%。造成这种结果的原因是多方面的，主要由于患者和家属对脑梗死的症状不认识、不了解，以及部分患者虽然知道自己患上急性脑梗死，但由于症状轻微没有重视，自己在当地诊所简单地输液用药治疗。当病情加重不得不到医院时，绝大多数的脑梗死患者已经错过了4.5小时的溶栓时间窗，无法接受规范的溶栓治疗而造成终生残疾，明显降低了生活质量，同时给家庭、社会造成了严重的负担。 团队合作保障溶栓效果 在积极开展脑卒中静脉溶栓治疗的过程中，国内外都在根据当地的具体情况和资源，不断改进和创新溶栓流程和模式，以求最大限度地缩短院前和院中时间延误。 德国柏林卒中研究中心开展的PHANTOM-S研究采用卒中急诊移动单元（stroke emergency mobile unit，STEMO）进行脑卒中静脉溶栓治疗，急救车上配有车载CT机、实验室、神经科、影像科医师和护士，同时配有远程支持系统，与传统溶栓流程比较，60分钟内接受溶栓的患者增加10倍，时间延误缩短25分钟。2014年美国德克萨斯大学休斯顿健康科学中心成功复制此模式，其神经内科主任James Grotta博士指出：“我们必须像在战场一样，也就是说将医院带到患者身边，现在看来确实是可行的。” 承德市中心医院作为我市唯一一所“国家脑卒中筛查与防治基地”医院，通过成立卒中溶栓专家小组、规范流程和应急预案、完善脑卒中救治绿色通道等多种途径，逐渐形成了“窗口前移、团队合作”的脑卒中静脉溶栓理念，探索出了一条适合中小城市的脑卒中急诊救治模式。所谓“窗口前移”，就是患者到达医院前，急诊科医生即现场初步评估患者，初评为脑卒中患者后，立即电话通知长期驻扎在急诊科的卒中小组成员候诊，并与检验科和CT室联系做好紧急救治准备。急诊科护士在“120”救护车上把应该检查的血液抽好，到医院后第一时间送至检验科。与此同时，卒中小组的医护人员陪同患者做头颅CT检查，排除脑出血等溶栓禁忌症后，立即将患者收至急诊科或神经内科脑卒中溶栓病房，谈话并取得患者家属签字后立刻进行静脉溶栓治疗。所谓“团队合作”，就是指急诊科、神经内科、神经外科、检验科、CT室等多个科室做到无缝衔接和通力合作，形成你中有我、我中有你、互为一体的卒中紧急救治模式。自2014年以来应用rt-PA静脉溶栓例数达230余例，到院至rt-PA治疗的平均时间（DNT）为56.5分钟，DNT≤60分钟的患者比例达71.66%，溶栓再通率为76.16%。部分患者在到院30分钟即开始静脉溶栓治疗，极大地提高了溶栓再通率，减少了并发症的发生。 卒中筛查防患未然 有效地预防、降低脑卒中的危险因素能够显著地降低脑卒中事件的发病率。国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会大力倡导要针对脑卒中高风险人群进行筛查与防治，以早期发现脑卒中高危人群，针对高危人群进行全面、综合的干预和管理。 年龄在40岁以上，符合下列8项危险因素：1.高血压病史（≥140/9mmHg）或正在服用降压药。2.房颤或明显脉搏不齐。3.吸烟。4.血脂异常。5.糖尿病。6.很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次，每次锻炼≥30分钟，持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）。7.明显超重或肥胖（体重指数≥26kg/m2）。8.有卒中家族史。每一项为1分，≥3分者以及既往有脑卒中和TIA（短暂性脑缺血发作）病史者为脑卒中的高危人群，应进行脑卒中筛查。 脑卒中的筛查可以通过体检的方式，首先由医务人员根据脑卒中风险评分标准进行风险评估，区分出高危人群和一般人群，然后按照评分结果制定出一组合理的筛查项目。高危人群的筛查项目包括血压、血脂、血糖、体重指数、心电图、颈部血管超声联合经颅多普勒超声检查。有房颤病史者加做心脏超声检查；一般人群的筛查可根据年龄和相关的危险因素选择必要的筛查项目，包括血压、血脂、血糖、颈部血管超声联合经颅多普勒超声检查。承德市中心医院率先在国内实施颈脑血管超声一体化筛查，早期发现颈动脉狭窄、斑块等易致脑卒中的危险因素，并根据筛查结果分别给予健康教育、生活方式指导、疾病规范治疗，及时解除威胁患者生命的安全隐患。 |
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