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小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的代表方剂，被誉为“和解祖方”。具有和解少阳、扶正祛邪的作用，是伤寒少阳证主方。因疗效确切现有许多小柴胡汤的成药制剂在售，如复方小柴胡颗粒等，常用来治疗感冒样症状如发热、疲乏以及腹部适、不欲饮食、恶心等症。 《伤寒论》中涉及小柴胡汤证的条文有 19 条，加上《金匮要略》中的 3 条，共22 条之多。小柴胡汤及其类方在临床应用十分广泛，《伤寒论》中提到“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。外感内伤，男女老幼，各个系统病证，只要符合少阳枢机不利的病机，皆可应用。其配伍精、用药简、疗效显，本文就来谈一谈有关小柴胡汤的个中妙趣。 为何“和解”少阳 和文化在中华文明中源远流长，是我国传统文化的重要范畴，“和为贵”、“家和万事兴”仍是当今人们的美好诉求。“和”有调和、平息的意思，“解”有调和、处理的意思，所谓“和解”为八法中的和法，是通过和解与调理的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类方法。方剂学中把具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃等作用，治疗伤寒邪在少阳、肝脾不和、肠胃不和等证的方剂统称为和解剂。 小柴胡汤即为和解少阳而制。少阳又称“一阳”、“弱阳”、“小阳”，阳气始生，正气偏弱。病邪由太阳内传，若邪盛正虚则有向里之势，专补则留邪，侍攻则伤正。从经络循行上来讲，人体的阳经包括太阳经、少阳经和阳明经。少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦二经二腑。足少阳胆经行于人体两侧，居太阳经与阳明经之间，三阳离合，少阳为枢，故言其病位在半表半里，少阳经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁等多部位，所以“少阳”影响范围可至全身上下内外。又肝胆相为表里，若肝是疏泄，气机郁滞，也会影响到胆的贮藏和排泄胆汁的功能，在病理上少阳具有易气郁，易化火的特点。三焦主通行诸气和运行水液，若气机不畅，则易生痰、生饮、生水。少阳证的病机主要为邪犯少阳，经气不舒，内郁胆热，胃失和降。邪入少阳，病邪既不在太阳之表，不能解表发汗，又未成阳里实，不能攻下里结，单纯扶正或攻邪均不适宜，故当和解，以小柴胡汤转枢开郁、通达三焦气机。正如《伤寒明理论》中说：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必涤荡以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。 小柴胡汤配伍 小柴胡汤组成：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草（炙）三两、生姜三两、大枣十二枚。七味中药相伍成方，和解少阳为功、升散降泄俱应、和胃降逆安中、驱邪扶正以治。 柴胡是常用解表药，即治疗外感病的药，性味辛苦、微寒，归肝、胆经，其功效为解表退热、疏肝解郁、升举阳气。柴胡其性升散而向外，可透泄少阳半表之邪，并舒畅肝胆郁滞之气机，为一方之君药。黄芩属清热燥湿药，味苦性寒，归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经。黄芩降泄而走里，能清泄少阳半里之热，为臣药。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两药配伍，相得益彰，构成和解少阳的基本结构。 肝胆五行属木，脾胃属土，木克土。肝胆之气不畅，横逆犯胃，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。少阳又称“一阳”、“弱阳”、“小阳”，“邪之所凑，其气必虚”，邪由外传内，缘于正气本虚，故以人参、大枣益气健脾，取其扶正而达邪之义，亦有防邪之内向之用。炙甘草助参枣扶正，且调和诸药，为使。诸药合用，和解少阳，兼补胃气，驱邪为主，兼顾正气，使半表半里之邪得解，少阳枢机得利，胃气调和，则诸症自除。 现在患者都能通过书籍或网络查到医生处方中药物的功效、药理、副作用等信息，患者就会出现怀疑医生处方开药考虑不全面的心理，过分地担心自己身体受到损伤而焦虑，甚至有些患者会直接自己做主减去认为有副作用的中药。比如有患者认为柴胡“劫肝阴”、黄芩中的白杨素有肝毒性等。这些说法确实有一定依据，那么又该如何选方用药呢？ 草木药石各有其偏盛，究其四气五味之寒热温凉、酸苦甘辛咸各有不同，升降沉浮、归经有异。中医理论将人看做一个整体，治病则是以药石之偏性，调和人体之偏性，强调人整体的气血阴阳平和。药物的功用各有所长，也各有所短，只有通过合理的组织，调其偏性，制其毒性，增强或改变原有功能，消除缓解其对人体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，才能符合辨证论治的要求。这种运用药物组合的过程，中医药学称之为“配伍”。“配”有组织、搭配之义；“伍”有队伍、序列之义。徐灵胎说：“药有个性之特长，方有合群之妙用”。制方用药，有其法度，主要以增效、减毒为其目的，“用药有利有弊，用方有利无弊”，这就是配伍的意义所在。 小柴胡汤证 《伤寒论》中“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”；“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其中往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕即为柴胡四大主症，此外柴胡证还会出现口苦、咽干、目眩、口渴、小便不利、身热、咳嗽等症。 少阳为小阳，弱阳，抗邪能力较弱，邪在少阳，枢机不利，正邪分争，互有进退，邪盛则恶寒，正盛则发热，邪正交争，互有胜负，故呈现寒热交替，休作有时；足少阳经脉循行沿侧胸，过季胁。邪犯少阳，经气不利，则胸胁苦满；少阳胆腑气郁，影响脾胃的受纳和运化功能，则不欲饮食；若少阳胆火内郁，胆热横逆犯胃，胃气上逆，或少阳郁火循经上扰心神，则心烦喜呕；郁火灼津则咽干、口渴；火携胆汁上炎则口苦；少阳之脉起于目锐眦，胆与肝相表里，肝开窍于目，少阳木火循经上扰清窍则目眩，三焦气化失调则小便不利。 小柴胡汤的加减应用 小柴胡汤加减药味可以演化出一系列以柴胡为主药并且以柴胡命名的一类方剂，称之为柴胡剂。主要包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、等方剂。 大柴胡汤由小柴胡汤去参、草，加枳实、芍药、大黄组成。病机为少阳郁热兼阳明里实证。适应症为少阳枢机不利之往来寒热、胸胁苦满、呕吐、郁郁微烦，心下痞硬或满痛、心烦、大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。大柴胡汤证兼阳明里实热证，故去参、草两味补益之药，加大黄、枳实内泻阳明热结，行气消痞；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相配可理气和血，以除心下满痛。本方和解少阳、内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，较小柴胡汤和解一经力量强大，故名为“大柴胡汤”。 柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成。桂枝汤被誉为“仲景群方之魁”，能解肌发表、调和营卫。故柴胡桂枝汤能双解太阳与少阳之邪。《伤寒论》中说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、干姜、桂枝、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。主治少阳病兼太阴脾虚之证。《伤寒论》“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”本证主要为少阳气机不和、气化失常、津液不布，柴胡、黄芩以和少阳；去半夏加瓜蒌根生津止渴，去参、草、枣加牡蛎以散结，桂枝配干姜通阳散阴以行三焦。 《伤寒论》原文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤可通阳和表，泻热清里，重镇安神。外感伤寒误下，使病邪内陷，形成表里俱病、虚实互见而出现的诸症，方中龙骨、牡蛎镇胆气之怯而止烦惊，桂枝、茯苓通阳而行津液，大黄则可内泻阳明之热。柴胡加龙骨牡蛎汤适用于少阳证兼见心烦、急躁，腹胀、胸闷、胃脘部不适，惊悸、失眠、谵语等症。应用本方时要抓住“烦、满、悸”的症状特征。 柴胡剂广泛应用于治疗消化、呼吸、心血管、妇科等疾病，故有“小柴胡汤加减治百病”之说。从以上柴胡各方的药物加减来看，柴胡、黄芩两味药始终未删减，可见这两味药为和解半表半里之邪的核心。袁红霞教授强调此“半表半里”不能单纯理解为六经半表半里，凡上下之间、寒热之间、表里之间、出入之间、升降之间、前后之间、气血之间、动静之间、阴阳之间，皆可理解为“半表半里”。由此可见小柴胡汤“和解祖方”常用常新，实至名归。 经典为基，临床为本 医路漫漫，初心不忘 坚持虽难，诸君为伴 【涨知识】 张仲景六经辩证中顺序：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴 |
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