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芍药汤是重点方，Ⅰ类方。这个方反映了宋到元这个时代，在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应证和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别。但是总体治法上，它在调气活血方面应该说是一个进步。治法上有创造，（这是）学这个方的一个意义了。 所以它主治的证候呢，是湿热痢。湿热痢好发于一种，就是散在的，典型湿热痢往往（是）散在的。疫毒痢往往暴发，病势较急，症状较重。湿热痢它是由湿热病邪阻滞胃肠，在肠道搏结气血，腐败血肉，造成一种以腹痛、里急后重、便脓血为特征的。痢疾的基本表现（是）腹痛、里急后重、便脓血。所以气机阻滞反映不通则痛、里急后重，有气滞这个特点。而湿热搏结气血，气血瘀滞，腐败血肉，产生下痢脓血。由于湿热基本上叫湿热并重，所以用赤白相兼来反映它。脓血兼有或者赤白相兼反映它。这反映了湿热痢疾一种特点。要说明它是湿热，从舌苔黄腻，小便短赤，肛门灼热。肛门灼热一般是胃肠道有热都容易发生。这是芍药汤的一个主治证候的病机分析。
那这里强调一个气血的瘀滞，引起的原因是湿热阻滞肠道。具体发生的一个机理，它是一个搏结气血，气血瘀滞，肠道血肉腐败，酝酿成脓血。所以治疗方面要考虑两个方面：一个针对湿热，清热燥湿，由于蕴结成毒，又要清热解毒，这是针对它这个引起的致病因素了。从病机来看，是一个气血不和，具体讲有气滞血瘀特点，那要调和气血。那这个方从病机湿热壅滞，搏结气血，造成气血失调。所以功效来讲，清热燥湿，调和气血相结合。那过去有的教材功效写清热解毒，调和气血结合。也有的把调和气血放在前面，后面清热解毒，或者清热燥湿。提法都不太一样。作为痢疾来讲，特别湿热痢来讲应该是清热燥湿，在前面。清热解毒也说得过去，但是这个方清热解毒力量和治热毒痢像白头翁汤这类比呢，要相对小。所以不是治疗热毒痢、疫毒痢，而是湿热痢。湿热痢往往（是）散在的，有没有热毒呢？有。它搏结气血，腐败血肉，就是热毒，有脓血了。但是热毒并不重，所以清热解毒的力量不重。而清热解毒，清热燥湿都有这个作用。像黄芩、黄连两善其功的，选择这类药物了。对于这个方的一个方义分析呢，要求重点掌握的内容比较多，这个方比较重要了。 芍药汤的主证的病机分析了，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用清热燥湿和调和气血。在这个方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。这一点这个治法对于解除这种痢疾病人，症状上产生痛苦，也就通过调气和血更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说是历史（的）一种进步，就是医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，尽管过去有些医家把痢疾涉及气分、涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到（的）白头翁汤不同时代产生方剂的区别，我觉得就是说不能绝然这样区分。芍药汤实际上是湿热为主，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛、里急后重、便脓血了，仅仅不同在于调气和血这种治法，创新治法的结合运用，我是这样看的。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气和血的这种治法和一些结构结合进去的。 对于芍药汤这个方（的）方义分析，历来也有一些，就是认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版、七版都这样，历代把黄芩、黄连作君药的也有一些医家了。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药，比如像五版就（是）这样定的。作为湿热痢疾应该是清热燥湿，黄芩、黄连（为）治痢之最，那治疗湿热泄泻、湿热痢疾，往往首选的这些，黄芩、黄连这些药物应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果说放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主，治疗里热证这个定义，而不是以清热药物为主，治疗里热证这个定义。因为既然一类方剂用药特点、治疗证候特点，由这个定义来作界定的话，应该尽可能符合，有些比较难处理。你比如像我们过去的固涩剂，第一个方玉屏风散，一味固涩药都没有；最后一个方完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的这类方叫固涩剂。那我有时开玩笑，我说从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方，中间方有了（其他方），像这个方也存在这个问题。过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，那学生说的是，那你的定义里头不对啊，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。 对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，那名正言顺。臣药来说两组了，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛；木香和槟榔能够行气，行气也能止痛，木香行气主要作用胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对于解除湿热有一定帮助的，说两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，“调气则后重自除”这个作用。在佐药里边，大黄、肉桂的配伍，在这个方里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。这个方里配的肉桂，肉桂一个方面在整个方义苦寒为主的方里边，它可以使得全方凉而不郁；第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦寒药，包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒；第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除湿，但它偏温，在整个方里边，属于寒凉的，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。甘草养胃气，可以防止苦寒药物伤胃，又能调和诸药。 所以这个方从配伍的方面来讲，考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。所以它的这个配伍特点，我们归纳，首先第一个气血并治，体现调气和血。第二个这个方里体现了“通因通用”，同时这个方里又运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个“热者寒之”。所以虽然我们两句话总结的这个，实际上是用药配伍特点里（的）三点：一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法；第二个，“通因通用”；第三个是反佐用法。这三点是本科同学在学习这个方配伍关系上的三个要注意的重点内容。 在临床运用方面。辨证要点，腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点主要腹痛、里急后重、便脓血，赤白相兼，再加上舌象、脉象。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。当然对这个方，过去解释有一些它加当归、芍药，也从肝脾角度去解释过。因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛这个作用，所以从这个意义上来讲。但是我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。一联系到肝来解释它，也说得通。因为历来我们过去古代医家在方论里，对于方解，或者病机分析到用药这个方解、这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦。这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈圈。 这个方里如果说也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但是这里调气和血，调血作用是个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上，要看有没有肝脾不和的这种病机了，这个主要在胃肠。那像大承气汤，有没有腹痛啊？腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。所以不是说只要腹痛就联（系）到那儿去。《方剂学》作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷。所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的。配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血造成的一个病理过程，然后才出现腹痛、里急后重、便脓血这些症状，所以这个方里采取的调和气血、通因通用、反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。 这是提供一些临床常用的加减方法，作为参考了。当然湿热痢疾酿成热毒涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同，具体到一些个体身上，可以（有）轻重的不同。作为赤白下痢来讲，白多、脓多，那我们一般认为就湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻，都有化湿和利湿作用。赤多白少，那说明血分郁滞较重，湿热或者热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此，加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、地榆、白头翁这类，汲取白头翁汤的清热凉血解毒，这个用药特点。像肉桂、当归一类意思，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血了，这是围绕着赤多白少可以考虑的这个方面。当然如果说热盛津伤，阴津损伤，肉桂可以去掉，本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻、脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一定消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。使用注意，痢疾初起有表证的，就我们前面谈到逆流挽舟法，这类不用这个方了。 |
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