刘渡舟医论医话100则——火证论（一）

一、火证概述 

“人体五行各一，惟火有二：君火属于心脏，相火寄于肝肾。潜藏则温养百骸，固人寿命，发动则煎熬阴液，伤伐元气。阴虚则病，阴绝则死。歧伯举《内经·病机十九条》而属火者五：诸风掉眩，皆属于肝，火之动也；诸气膹郁，皆属于肺，火之升也；诸湿肿满，皆属于脾，火之胜也；诸痛痒疮，皆属于心，火之用也。又凡动皆属火，气郁则火起于肝；醉饱则火起于脾；思虑则火起于心；房劳则火起于肾，此五脏所动之火也”。以上古人论五脏之火的病因及其证候，言简而赅，其义无穷。

又曰：“牙痛龈宣，腮颊颐肿，为胃火动；目黄口苦，坐卧不宁，为胆火动；舌苔喉痛，便秘不通，为大肠火动；癃闭淋沥，赤目浊带，为小肠火动；小腹作痛，小便不利，为膀胱火动；头眩体倦，手足心热，为三焦火动。”以上论六腑之火及其证候而与五脏之火上下反映、浑成一体。本文祖述《内经》之旨，结合临证实践，意义为深。

至于治火之法：古人认为实火可泻之，虚火可补之，郁火可发之，阳火宜直折，阴火宜温导，各宜随证施治。

火证脉象：举要而言，浮而洪数为虚火；沉而实大为实火；洪数见寸脉为心火；见右寸为肺火；见左关为肝火；见右关为脾火；见两尺为肾经命门之火；男子两尺洪大必遗精，阴火盛也；脉弦细而数，按之益坚者，为少火气衰，而见肝肾真脉，水旺则其脉自平。惟虚劳见此，为冰雪阴凌之象，最为剧候，或反虚大数疾者，此食气之火，耗真阴，为虚阳飞越之兆，久病得此，百无一生。惟暴无气者，犹可峻补以敛固之，大抵火证之脉，但有虚火，按之必空，断无实大之理。然火郁中焦，恶寒战栗，亦有六脉匿小者，此火气郁伏灰烬，不得发光舒焰，反见寒胜之化矣。热结胃口，咳吐结痰，亦有寸口滑实者。热遗下焦，淋浊溺痛，多有尺内洪者，皆胃中湿浊上逆下渗之候，与火无预。火盛之脉，静取虽洪盛滑疾，中按则软阔不坚，重按则豁然中空。寻之脉见指旁，举指涩涩然，如轻刀刮竹之状，方是无形之火象。若中宫有物阻碍，则关上屈曲而出。膈上有痰凝滞，则寸口屈曲而上，总谓之钩，如无阻碍，则无屈曲之象矣。若洪盛而中按、重按益实，指下累累如寻贯珠薏苡子状者，皆有形之湿热，蕴积于经脉之中，非火证也。

 以上根据历代名家论火脉之形态，指法之考究，虚实火湿之反映。熟读深思，结合于临床，久而久之，自然心领神会一隅三反，则岂止火脉之一途也。

二、火病脉证治

 (一) 火郁

《伤寒论》认为太阳是三阳，阳明是二阳，少阳是一阳。“两阳合明，名曰阳明”。所以阳明病的阳热充斥内外为主体。阳明为水谷之海，气血之源，如果阳热之邪伤津燥液，而与糟粕相结的，则构成了阳明病的承气汤证；若阳明之热而与水结的，则构成了“热与水结”的猪苓汤证；如果阳明之热邪而与胸脘之气相蕴结的，则构成了心中懊憹，气窒胸塞，或者心中结痛的栀子豉汤等证。心中懊憹，指其人烦郁特甚，坐卧不宁而无可奈何之状。

栀子豉汤：栀子十四个，劈，香豉四合，绵裹。

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一半，去滓，分为二服，温进一升，得吐者止后服。

使用本方，应先煎栀子后内豆豉，先煎栀子取味苦而先清上，后内豆豉取其气轻而扬，以载栀子于上，以尽轻灵透剔，解郁开结的作用。方后注：“得吐者止后服”，是服药后火郁得宣，正气拒邪外出的反映。

加减法：此证兼见“少气”，为火邪伤气，不能用参芪，免助火郁，可加炙甘草缓之；兼见呕吐的，为火邪动饮犯胃，则加生姜散之；如果兼见腹中胀满，反映了火邪入胃，火郁气结之证，治用栀子以清阳明之郁热而除其烦，另加姜炙厚朴、枳实利气以消其满。栀子厚朴汤具有小承气汤规模，乃小承气汤三味药中，减去大黄，加入栀子成方。

两方对比，小承气汤治阳明病，大便成硬，烦躁，谵语；栀子厚朴汤则治发热心烦、懊憹、饮食不佳，而大便不秘。小承气汤服后则使大便泻，栀子厚朴汤(用清浆水煎药)服后则温复取汗。

医案：黄某，女，37岁。症状：心中懊憹不能自控，昼轻夜重，从家奔出野外空旷之处，心烦稍安，兼见胃脘与腹胀满阻塞等证，问其小便色黄，但大便不秘，舌尖红绛，舌根有腻苔，脉来弦数。辨证：阳明火气初蕴，有下移动乱胃气之势。方用：生山栀9g，厚朴9g，枳实9克。服一剂而愈。

如果挟有食滞而腹满胀痛，脉滑而苔黄的，于栀子厚朴汤中可加大黄导滞下积；如果胃热脾寒，出现发热，心烦，大便下利，可用栀子、干姜两药清胃温脾，并行不悖。

总之，栀子豉汤类，为治太阳之里，阳明之表，邪热蕴郁，发生心烦、懊憹，以及腹满胃气不和等证。这个方子不但善治心中烦懊，而且也能治疗许多种的胃病，疗效神奇，实不可轻视。余在临床用古今接轨之法，治儿科感冒发热、烦啼、咳嗽不止、舌红、脉数，用桑菊饮加生山栀3g，淡豆豉3克；湿温病周身疼痛，晡热胸满，不欲饮食，心烦少寐，治用三仁汤另加山栀6g，淡豆豉6克；治少阳痰热证，口苦、心烦、呕恶、惊悸不寐，用温胆汤另加栀子、豆豉以解郁除烦，清热化痰非常有效。

(二)燎面 (附痤疮)

“燎面”又称“面热”。《针经》云：“面热者，足阳明病”。《张氏医通》：“饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少，而生大热。有时火上行，而独燎其面。”

根据临床观察，“燎面”证而见大便秘结，心烦，苔黄，面热如火烤者，脉数大有力，皆因胃火独盛上蒸于面。有的病人满面灼热如同火烤，面色缘缘正赤，面部既热且痒，每以午后、饭后、劳后发作为明显。有的青年男女兼生痤疮，多生于额、颊之间，此起彼伏、阵发性发作，而难于治愈。此证与饮食关系为大，凡经常食肉，非肉不饱，嗜食辛辣，巧克力糖不离口者，则“燎面与痤疮不可免也。”

余制一方，名为承气解毒汤，用之颇效。药物组成：大黄5g，黄芩10g，栀子10g，枇杷叶16g，连翘10g，水牛角20g，黄连10g，玄参10g。如果服药见效缓慢，可配服普济消毒饮加大黄、芒硝。忌口：高脂肪食品、肉类，与糖酒等食物。

 (三)脱发

发为血之余，而主于心。心主血脉，血润则发荣，血虚则发焦，焦则脱落。火邪脱发，头皮苦痒，渗出脂溢。晨起则落发成绺，日久可致斑秃。此证脉数，舌红，心烦，尿黄，便秘，头目眩晕不清。

治法：宜清不宜补，泻心凉血实为上策。可用三黄泻心汤：大黄4g，黄芩4g，黄连4g。

本方用苦药泻火下降，则心之阴血得宁。血能滋毛发，其人则头皮不痒，脂液不渗，而亦不脱。如果头皮肿痛，用三黄泻心汤加地丁、公英；面热如火烤，加玄参、水牛角。

医案：某饭店余某，男，42岁。患脂液性脱发，每晨起枕席落发颇多，头顶光秃，显得人老面衰。经人介绍前来诊治。余问曰：“头皮痒否?曰：甚痒。问：“脂液味否?”曰：指揩似有臭味。”切其脉数，视其舌绛，乃书三黄泻心汤。 

学生迟疑，不解所致，三黄泻心汤能治脱发耶?余晓之曰：发名“血余”而主乎心?其人头皮甚痒，是为心火上炎，脂液味秽，乃火之味矣。况脉数、舌绛，非心火独旺而何?心火伤血，血燥则不能荣发，反成焦灼之害矣。余用三黄泻心汤，大能清心凉血，而使心血上荣于发，则发得血荣，必不脱落。

患者服药三剂，大便作泻，小便黄赤而灼，然头皮之痒立止，发从此不脱。

   

(四)吐衄

火证吐衄，多为阳盛生火，火迫血阴而不藏于脉之变。《金匮》所谓“心气不足”，指心之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫妄行而作吐衄。

临床症状：吐血，衄血，面赤，心烦，口渴尿黄，便秘，舌红，脉数，或见洪大。

    治法：清热泻火，凉血坚阴。

    方药：大黄二两，黄连、黄芩各一两。用法：上三味，以水三升，煮取一升，顿服。

    方义：芩、连清热降火，泻心肺之热；大黄苦泻，荡涤胃肠三焦之火，可使血液下行而不上溢。

案一：孙某，男62岁。经常性发生鼻衄，已六年未愈。近日鼻衄又发，出血较多，兼见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌色发紫，舌尖红赤，脉来弦数。余辨为心胃火盛，上犯阳络之证。药用：大黄6g，黄连6g，黄芩6克。用滚开沸水将药浸渍，代茶饮服，一剂而愈。

案二：刘某，女，30岁。患齿衄十余日不止，心烦，夜寐多梦，小便黄赤，舌红、苔薄黄，脉来滑疾。药用：大黄6g，黄连6g，黄芩6克。此方连服两剂，小便黄赤灼热，此火热之邪从火府而去之象，随之衄血而愈。

案三：某医院医师候某，突患鼻衄，势极凶猛，自用油纱条封堵，反从口腔流血。脉来数大，舌苔薄黄。治用三黄泻心汤，服两剂衄愈。