长期严重怕冷关节疼痛验案（当归四逆加吴茱萸生姜汤合升阳散火汤加味）

曲XX，女，28岁。

2017-6-8首诊

    因严重怕冷三年就诊。三年来无明显原因出现怕冷、四肢冰凉、全身关节疼痛、下肢浮肿；自觉中午不洗热水澡，下午就冷的无法度过；时有手僵足胀、手足汗出、乏力困倦、心烦易怒、记忆力下降；纳可、眠可，大便两日一行，质干量少。当地医院各项有关检查均正常。血压109/61mmHg。舌质胖嫩齿痕、苔薄白腻，脉沉细短。辨证属于血虚寒厥。治法当以温经散寒、养血通脉。处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味, 同时服用大黄蛰虫丸以缓中补虚。

           当归30g       吴茱萸6g       桂枝15g       赤芍15g     

                  白芍15g        细辛5g         炙甘草10g     通草10g       

                  生姜15g        干姜10g         大枣15g       威灵仙15g        

                                                                                    14剂，水煎服

大黄蛰虫丸（同仁堂），一次一丸，早晚服用14天。

      患者以上方调服2周，2017-6-22复诊时见：四肢冰凉改善，十去其四，余证及舌脉如前。寒湿困脾、日久气虚火郁（困倦肢肿、苔腻脉沉、便秘），再拟原方合升阳散火汤以加强治疗。

当归30g       吴茱萸6g       桂枝15g      赤芍15g

            白芍15g        细辛6g          炙甘草10g     通草10g   

           生姜15g        干姜10g         大枣15g         威灵仙15g

       升麻10g        柴胡10g         葛根10g        防风10g

       羌活10g        独活10g         党参15g      甘草10g       

                                  14剂，水煎服

大黄蛰虫丸（同仁堂），一次一丸，早晚服用14天。

    患者以上方调服2周，2017-7-6三诊时见：怕冷、下肢浮肿及乏力困倦显减。效不更方，继续以原方加坤草30g，30剂治疗。

    患者以上方调服4周，2017-8-14四诊时见：诸证显减，十去其八，舌脉如前。效不更方，继续以原方去党参、坤草加仙鹤草30g、知母15g、麻黄6g，改吴茱萸为8g，14剂治疗。

       按：本案长期怕冷、四肢冰凉、全身关节疼痛、下肢浮肿，可以归属于“痹证之痛痹”范畴。痛痹是由于正气不足、风寒邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”《灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者，善病痹。”严用和之《济生方·痹》言：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”林佩琴之《类证治裁·痹症》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”

    本例患者为长期怕冷、四肢冰凉、全身关节疼痛、下肢浮肿，时有手僵足胀、手足汗出、乏力困倦、心烦易怒、记忆力下降，纳可、眠可，大便两日一行，质干量少。舌质胖嫩齿痕、苔薄白腻，脉沉细短。故综合辨证为血虚寒厥、脾虚火郁，初诊处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味，同时服用大黄蛰虫丸。服用2周后四肢冰凉改善，十去其四，余证及舌脉如前，继续以原方合升阳散火汤以加强治疗。随后三诊、四诊均以原方加味治疗，诸证显减，十去其八，舌脉如前。效不更方，继续以原方加味治疗，以温经散寒、养血通脉、升阳散火。

    当归四逆加吴茱萸生姜汤出于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”其针对“肝血虚痼寒”之候。黄元御曰：“土主四肢，而手足之温暖，经脉之充畅者，赖厥阴乙木之力。以乙木性温，藏营血而孕君火，灌经络而主肢节也。积寒内瘀，肝血冷涩，不能四运，故肢寒而脉细。当归四逆补营血而通经脉，茱萸、生姜温寒凝而行阴滞也。”徐灵胎言：“当归四逆汤中桂枝得归、芍，生血于营；细辛同通草，行气于卫；甘草得大枣，则缓中而调肝，营气自得，至于手太阴，而脉自不绝。本方能温表以逐邪，则卫气能行于四末，而手足自温耳。其久寒加吴萸温厥阴之脏，生姜温玄府之表。此温内解外之剂，为厥阴经脏俱寒之专方。”该患严重怕冷三年之久，四肢冰凉、全身关节疼痛、下肢浮肿、舌质胖嫩齿痕、苔薄白腻，脉沉细短，均为“阳气衰微、阴血不足”之候，故用本方，当相得益彰。

大黄蛰虫丸出于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”其针对久病正虚而内有瘀血之候，劳伤既成，经络气血运行迟滞，瘀血内留，日久而成干血。瘀血内停，自当化瘀为法，然瘀由虚起，劳先瘀成，故临证不宜猛攻，宜用丸剂以缓图之，并酌加扶正之品。本案丸汤合用，方得丸辅，相得益彰。

    升阳散火汤出于李东垣《脾胃论》，主治脾阴血虚、胃阳气弱、春寒不去、及过食冷物、抑遏少阳清气、郁于脾土之中，四肢发困热、肌热、筋骨间热、表热如火燎于肌肤、扪之烙手之证。此处“脾阴血虚、胃阳气弱、抑遏少阳清气”，与本案“手僵足胀、手足汗出、便秘、乏力困倦、心烦易怒、记忆力下降”均合。吴琨云：“经云：少火生气。天非此火不能生物，人非此火不能有生，扬之则光，遏之则灭。令为春寒不去，遏郁阳气，饮食冷物，填塞至阴，以致升生之气几于息矣。故用升麻、柴胡、羌活、独活、葛根，皆辛温风药，以鼓动少阳生气。清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而食物转化，自无抑遏之患。芍药味酸，能泻土中之木。人参味甘，能补中州之气。生甘草能泻郁火于脾，从而炙之，则健脾胃而和中矣。”