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编译 / 李媛 蛋白尿是儿童很常见的实验室检查异常。它的病因通常是良性疾病，但是也可能是严重的肾病或系统性疾病，特别是合并血尿时，如何进行鉴别是开始进一步检查和治疗的基础。学龄儿童体检单次随机尿检中尿蛋白阳性率可高达10%，但是复查时可降低至0.1%。发病率随年龄升高，青少年中最高，女性高于男性。 ▼病因 儿童蛋白尿的病因非常多，根据发病时间和出现频率可以初步筛选鉴别范围。体位性蛋白尿和暂时性蛋白尿是常见的良性病因。持续性蛋白尿则可能存在肾脏病变，需要进一步检查。 ▼暂时性蛋白尿 暂时性（功能性）蛋白尿仅短暂出现，刺激因素去除后就会消失。发热、抽搐、脱水、运动、精神紧张、寒冷时都可能出现暂时性蛋白尿。肾小球血流改变也可能导致暂时性蛋白尿。 ▼体位性蛋白尿 体位性蛋白尿在儿童中也不少见，特别是青少年中。体位性蛋白尿是指正常休息一夜后，晨尿监测蛋白含量正常（阴性或尿蛋白/肌酐比值小于等于0.2），但是直立4~6小时候再次测量尿蛋白转阳，或尿蛋白/肌酐比值大于0.2。体位性蛋白尿的原因尚不明确，但可能是因为左肾静脉因为解剖位置的关系受到压迫导致的。20~50年的长期随访提示体位性蛋白尿是一种良性疾病。 ▼持续性蛋白尿 持续性蛋白尿分为肾小球源性或肾小管间质源性的，病因可能是肾脏疾病导致的原发性蛋白尿，也可能是系统性疾病导致的继发性蛋白尿。合并血尿、肾功能不全、高血压时，则提示可能存在严重的肾脏疾病。 肾小球疾病比肾小管疾病更常见。尿中白蛋白和IgG提示肾小球源性，肾小球疾病分为肾病型和肾炎型，鉴别诊断首先应该区分二者。肾病综合征表现为大量蛋白尿（每天>1g/m2或尿蛋白/肌酐比大于2.0）、水肿、低白蛋白血症（<25g/L）和高脂血症。肾炎综合征表现为血尿、高血压、少尿，尿沉渣可见红细胞、白细胞和细胞管型。 肾小管疾病导致的蛋白尿一般是小分子蛋白质，而且量少。肾小管源性蛋白尿通常不难诊断，因为这类疾病一般在出现蛋白尿之前先出现其他症状。 大多数肾病进展中都会出现不同病理类型的间质性肾炎，是所有终末期肾病的共同表现。 ▼尿检结果如何解读和处理 蛋白尿一般是尿检偶然发现的，没有其他症状的儿童出现蛋白尿通常是暂时性或体位性蛋白尿。 如果一次随机尿试纸检查提示痕量尿蛋白，则应第二天晨尿重复检查。如果晨尿蛋白为痕量或阴性，则可考虑一年内复查。 如果随机尿试纸检查蛋白为1 或更多，则第二天应立即取晨尿进行尿蛋白/肌酐检查和尿常规 尿沉渣镜检。如果尿蛋白/肌酐小于等于0.2（6~24个月婴幼儿标准为小于等于0.5），而且尿检正常，可以初步诊断为暂时性或体位性蛋白尿。一年内复查晨尿即可。 如果尿蛋白/肌酐大于0.2（6~24个月婴幼儿标准为大于0.5），或者尿检异常（血尿、脓尿、尿沉渣异常），则考虑为有临床意义的持续性蛋白尿。尿蛋白/肌酐大于0.2提示肾病综合征，需要进一步询问病史、查体和血液检查。 ▼肾小球性持续性蛋白尿的鉴别线索 肾单位损害导致的适应性高滤过：患儿一般有膀胱输尿管反流病史或近期尿路感染史，血清肌酐、尿素氮升高。 Alport综合征：患儿通常伴有听力异常、视野缺损、肉眼血尿，阳性家族史。尿检可见红细胞。 血管炎相关肾病：过敏性紫癜皮肤表现为非充血性、高于皮面的紫癜，多分布于下肢及臀部，可伴有关节炎、腹痛和血尿，尿检可见白细胞、红细胞和细胞管型。 系统性红斑狼疮：患儿可伴有反复发热、面部蝶形红斑、关节炎、血尿、生长迟缓和多系统受累。血液检查可见抗核抗体阳性、全血细胞减少、补体C3和C4降低。 糖尿病：患儿多伴有多尿、烦渴、多食和体重减轻，进行空腹血糖、糖耐量试验、尿糖和糖化血红蛋白检测可明确诊断。 先天性肾病综合征：出生后3月以内起病，多见于早产儿、低出生体重儿、肥厚性胎盘的胎儿、出生时或出生后1周内水肿的新生儿。羊水甲胎蛋白升高，患儿有典型的肾病综合征表现。 局灶性节段性肾小球硬化：多有HIV感染史，可表现为肾病综合征或肾炎综合征，蛋白尿严重程度不一。实验室检查可见肾病综合征表现，血小板升高，补体水平正常，血清HIV可阳性。 IgA肾病：多见于10岁以上儿童，表现为肾炎综合征，有近期上呼吸道感染史，镜下血尿和肉眼血尿间断出现。实验室检查可见血清IgA升高，补体C3、C4水平正常。 膜增生型肾小球肾炎：可表现为肾炎综合征和/或肾病综合征，有慢性乙肝或丙肝病史，可能与感染、自身免疫病和肿瘤有关。实验室检查可见血尿，补体C3、C4降低，肝炎病毒血清学检查阳性，可能出现肾病综合征表现。 系膜增生型肾小球肾炎：表现为肾病综合征，伴有血尿。实验室检查可见肾病综合征表现，血小板升高，补体水平正常。 微小病变型肾小球肾炎：是儿童肾病综合征最常见的病理表现，表现为面部或全身水肿，多见于6岁以下儿童，常有近期病毒感染史或过敏史。实验室检查可见肾病综合征表现，血小板升高，补体水平正常。 链球菌感染后肾小球肾炎：近期咽炎或皮肤感染史，表现为肾炎综合征。咽拭子阳性发现，抗溶血性链球菌“O”滴度升高，补体C3、C4降低，尿沉渣可见异形红细胞或红细胞管型。 恶性肿瘤：多伴有体重减轻、恶病质。
Leung A.K.C., MBBS, Wong A.H.C. Proteinuriain Children. Am Fam Physician.2010;82(6):645-651. 版权声明： |
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