会议详情

[病例摘要]

患儿女，5天，孕39周阴道分娩，产前无异常，出生羊水、脐带、胎盘正常，无窒息抢救史，出生体重3300克，生后混合喂养，吃奶好。1天前开始出现纳差、反应差伴皮肤黄染，吸吮乏力，喂养量减少为平时1/3量，无发热，无呕吐、抽搐，无脑性尖叫。父母非近亲结婚，父亲有慢性肾炎，母亲有妊娠期糖尿病史，系G2P2，第1胎为女孩，生后第4天出现呼吸促、反应差伴反复发绀，进行性加重，曾按“肺炎、败血症”治疗无效，于生后6天（入院48小时）死亡。入院查体:体温36.2 ℃,呼吸45 次/分,体重2.87kg。反应差，哭声弱,头围: 33 cm,前囟: 平软2.0×2.0 cm,后囟:已闭,骨缝: 未分离，皮肤黄染,呼吸平稳,无气促、呻吟,双肺呼吸音粗，无啰音,心率131次/分,律齐,心音有力,无杂音,腹软, 稍隆,未见肠型蠕动波,肠鸣音5次/分,四肢肌张力低,拥抱反射未引出,吸吮反射弱。

[病例特点]

1.患儿为足月儿，自然分娩，产前、产时、产后均未发现异常，生后一般情况可，无窒息史；

2.患儿头3天混合喂养顺利，第4天开始逐渐出现纳差、反应差，并进行性加重；

3.父母非近亲结婚，第1胎亦为女孩，生后第4天也出现类似症状，曾按“肺炎、败血症”治疗无效，并于生后6天（入院48小时）死亡；

4.入院查体见患儿反应差，哭声弱，前囟平软，四肢肌张力低下,拥抱反射未引出,吸吮反射弱。

[诊断分析]

1.先天遗传代谢病：患儿生后起初喂养顺利，第4天开始逐渐出现纳差、反应差，并进行性加重，结合第1胎亦为女孩，生后也出现类似症状，曾按“肺炎、败血症”治疗无效，并于生后6天（入院48小时）死亡，故应高度怀疑本病可能，及时予完善血液串联质谱及尿液有机酸分析进一步明确；

2.新生儿败血症：患儿系新生儿，生后4天出现纳差、反应差伴皮肤黄染，首先应注意排除此病，可予行血常规、CRP、PCT、血培养帮助鉴别；

3.胆红素脑病：患儿有皮肤黄染病史，及反应差、纳差、肌张力低下等中枢神经系统表现，需注意排除本病可能，可进一步完善血生化、听性脑干反应、头颅MRI等检查排除。

[辅助检查]

血气分析（入院第一天）：PH 7.403   PCO2 11.70 mmHg  PO2 100.10 mmHg  BE -13.10 mmol/L  HCO3 7.10 mmol/L；

血气分析（入院第二天）：PH 7.356   PCO2 18.70 mmHg  PO2 82.60 mmHg  BE -12.20 mmol/L  HCO3 10.20 mmol/L；

血气分析（入院第三天）：PH 7.200   PCO2 45.10 mmHg  PO2 100.00 mmHg  BE -10.70 mmol/L  HCO3 17.20 mmol/L；

生化全套：K 4.78 mmol/L  NA 145.9 mmol/L  CL 104.8 mmol/L  TP 55.4 g/L  ALB 40.8 g/L  TBIL 370.3 umol/L  DBIL 13.2 umol/L  ALT 21 U/L  AST 103 U/L  CK 619 IU/L  CK-MB 43.0 U/L  CK-MB/CK 0.07；

血常规：WBC 3.4×10⁹/L  NEUT%-LF 44.9 %  LYMPH%-LF 42.3 %  RBC 4.65 ×10^12/L  HGB 172g/L  PLT 239×10⁹/L；

CRP 0.50 mg/L；

PCT:<0.1ng/ml；

脑脊液检查：澄清，潘氏试验： ，细胞数0.003×10⁹/L，蛋白定量3080 mg/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物119 mmol/L，涂片未找见细菌、隐球菌、抗酸杆菌；

脑脊液培养阴性；

血培养（两管，不同部位）：阴性；

血氨：>280 umol/L;

血串联质谱(MS/MS)：C3、C3/C0和C3/C2升高明显；尿液有机酸分析(GC/MS)：甲基丙二酸、甲基枸橼酸和3-羟基丙酸显著增加。

[诊断]

新生儿甲基丙二酸血症。

[治疗经过]

患儿生后起初喂养顺利，第4天开始逐渐出现纳差、反应差，并进行性加重，结合第1胎亦为女孩，生后也出现类似症状，曾按“肺炎、败血症”治疗无效，并于生后6天（入院48小时）死亡，故入院时即高度怀疑新生儿遗传代谢性疾病可能，立即予行血串联质谱及尿液有机酸分析；同时入院CRP、PCT虽然正常，但白细胞低下，“新生儿败血症”不能完全排除，等待相关辅助检查结果同时积极给予抗感染，并予暂禁食、静脉补液，随后血氨回报>280 umol/L，血串联质谱、尿液有机酸分析回报示：血C3及比值明显升高，尿甲基丙二酸升高，结合临床“新生儿甲基丙二酸血症”诊断成立，予补液、纠酸，并加用“精氨酸”降血氨，“左卡尼汀”补充肉毒碱，补充“维生素B12、维生素B6”，患儿复查血氨明显下降，血气分析提示代谢性酸中毒纠正，但患儿家属考虑患儿预后不良可能，放弃治疗后死亡。

[专家点评]

新生儿甲基丙二酸血症是先天性有机酸代谢异常中最常见的,为常染色体隐性遗传性疾病，不同亚型之间临床表现差异较大。部分患儿在出生2-3d起病，病情迅速恶化，出现致死性的酸中毒，很快死亡，即便存活也可能留下重度神经系统损害。甲基丙二酸血症根据酶缺陷的类型分为甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷及其辅酶钴胺素代谢障碍两大类。MCM又分为无活性者为muto型，有残余活性者为mut-型。辅酶钴胺素代谢障碍包括：腺苷钴胺素合成缺陷，即线粒体钴胺索还原酶缺乏和钴胺素腺苷转移酶缺乏；以及3种由于胞浆和溶酶体钴胺素代谢异常引起的腺苷钴胺素和甲基钴胺素合成缺陷(cblC、cblD和cblF)，这3种类型患者除有甲基丙二酸血症外，还伴有同型半胱氨酸血症，是中国甲基丙二酸血症患者中的常见类型。新生儿甲基丙二酸血症在新生儿期症状不典型，无特异性表现，其症状可能与新生儿期常见病症状重叠，容易误诊。新生儿甲基丙二酸血症早期起病者常表现为呼吸困难、惊厥，且迅速加重，晚期起病的则多有反应差、拒乳、惊厥，部分由原食欲正常逐渐转为吃奶差，有的为感染诱发后迅速恶化。所以，对于原因不明的食欲差、拒乳、呼吸困难、惊厥等，体检时有反应差、肌张力减低等患儿，应立即化验血气分析、血糖、尿酮体、血氨等，如果出现低血糖，酸中毒、尿酮体、高血氨等，尤其有家族史、不良孕产史者，应高度怀疑甲基丙二酸血症可能，行血串联质谱分析和尿气相色谱惯谱分析，有条件的还应该采用白细胞、皮肤成纤维细胞培养进行酶学分析或进行基因突变分析。治疗上给予VitB12、左旋肉碱、叶酸片，配合饮食治疗，原则是低蛋白、高能量，减少毒性代谢产物蓄积，使用不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉。应用VitB12若症状好转，则为VitB12有效型，否则为无效型。其预后主要取决于疾病类型、发病早晚及治疗的依从性。VitB12有效型预后较好，无效型则预后不佳；发病越早，预后越差。因此，重视本病应从新生儿期开始，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，有利于改善预后。