文蛤散---清表热，行皮水

文蛤散 (方组、临证参考用量)文蛤15g 研细末，服3~5g，以沸汤50ml冲化，每日 3次。 (功效)清表热，行皮水。 (主治)潠灌之后，弥更益，肉上粟起，意欲饮水，反不渴， 脉弦细。 注：潠灌者，潠为之外浇冷水，灌为内饮冷水。潠灌乃古代 之物理疗法。

(临证加减) 　

l．文蛤散治疗消渴：曾使用治疗消渴病的常规药方，如人 参白虎汤、金匮肾气丸等，效果不太理想。根据“吐后渴欲得水 而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风脉紧头痛”之记载，又查阅 《本草纲目》关于文蛤的记述：“文蛤其味酸咸，敛肺止血，化 痰，止渴，收汗，其气寒，能散热毒疮肿，其性收，能除泄痢湿 烂”。故大胆把文蛤汤试用于糖尿病患者，效果颇佳．

2。文蛤散的临床应用：本方药性咸寒，一一脾虚有寒，大便稀 溏者投之非宜。文蛤具有清热生津，软坚化结之功，咸能软坚散 结，故用于瘿瘤、瘰疬、痰核和其他无名肿毒等症；寒能清热利 湿止渴，故能疗肺热喘嗽，水肿胀满，消渴和小便不利等症。将 此方用于①消渴：渴饮水不止之消渴症，病属肺胃有热而渴者。 ②痰热咳喘：曾用贝母瓜蒌散加黛蛤散，治疗呛咳，干咳或咳痰 不爽，气逆喘促，咽喉不利之急、慢性气管炎，均能收到效果。 ③消痰核，治瘿瘤：用于结节性甲状腺肿等病，常配伍昆布、海 藻、海螵蛸、贝母等。 [张仲景药法研究．北京：科学技术文献出版社， 1984：460]

3．文蛤散加味的临床应用：本方药只一味，张仲景将其用 于消渴症，现临床常将其配瓜蒌、川贝母，以清化热痰，故用于 热咳、燥咳；伍昆布、海藻、海螵蛸、法半夏、浙贝母等，以消 痰核、瘰疬；配合猪苓、泽泻、木通、滑石、茯苓、通草等，以 清热利湿；加麦冬、花粉、石斛、芦根等，以清热生津止渴。[实 用经方集成．北京；人民卫生出版社，1996] ' ．

4．文蛤散加味治疗咳喘：杨百蔸教授常将此方用于痰热咳 喘，认为蛤粉具有软坚化痰清热之功，但很少单独使用，常与清 肺化痰的泻白散、清气化痰丸、麻杏石甘汤、贝母瓜蒌散等联合 使用，疗效甚佳。[实用经方集成．北京：人民卫生出版社，1996：439]

(二)寒实结胸与文蛤散证(141) [原文] 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦， 肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，舆五苓散。寒实结胸，无热证 者，舆三物小陷胸汤。白散亦可服。(141) 文蛤散方 文蛤五两 上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。 五苓散方 猪苓十八铢，去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八蛛 桂枝半两，去皮 上五味为散，更於臼中治之，白饮和方寸匕服之， 日三服，多饮暖水汗出愈。 白散方 桔梗三分 巴豆一分。去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分 上三味为散，内巴豆，更於臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在 膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲 引衣自覆，若以水潠之，洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中 痛，与芍药三两如上法。 [词解] (1)潠(xǔn训)：同“嘤”。喷出。 (后汉书．郭宪传)： “含酒三潠”。“以冷水潠 之”，意即含水喷洒(病人)，是古代的一种退热方法。 (2)弥更益烦：烦热更重。弥、更、益义同，皆是“更加”之意。 (3)与三物小陷胸汤，白散亦可服：(玉函>卷三、<千金翼)卷九作“与三物小白 散”。无“陷胸汤”和“亦可服”六字，是。 (4)身热……如上法：此四十八字(玉函)卷八无。 [提要] 寒实结胸及文蛤散的证治。 [释义] 寒实结胸是结胸证的一种，其病为寒邪与痰水相结于胸。因寒痰冷饮结聚 于胸膈，心胸阳气受阻，故可出现胸胁或心下硬满疼痛等证。因水寒内结，阻滞胸阳， 而致气机不利、津液不布，故常见畏寒喜暖，喘咳气逆，甚至大便不通等证，脉多沉紧 有力。因属寒实结胸，故无发热、烦渴，而有小便清利，口中和，苔滑。治疗可用三物 白散，温寒逐水，涤痰破结。 文蛤散证乃表邪不解，热与水结在表。病在表，当治以汗法，根据病情可选用桂枝 汤或麻黄汤之类发汗解表之剂。若反以冷水喷淋或冷水洗浴，这虽也是一种降温退热之 法，然用于太阳表证，不仅表不能解，反使邪热郁伏于内，不得外散。即“其热被劫不 得去”，故“弥更益烦”。烦者，热也，即发热比前加重。这是因为表热被冷水闭郁，皮 毛腠理收敛，阳气郁而不宣所致。由于寒凝于外，热郁于内，皮肤上泛起如粟粒状的 “鸡皮疙瘩”，此即“肉上粟起”。同时可有发热、无汗、身体酸痛等证。因寒凝热闭， 体表的津液得不到宣通，热与水结于太阳之表，故虽口渴而不欲饮水。证属表邪不解， 阳郁水结，治用文蛤散清热利湿。若服药后病不愈，又见烦渴、小便不利等证，为表邪 不解，水蓄膀胱，则当用五苓散通阳化气、解表利水。 本条分别论述了寒实结胸与文蛤散、五苓散的证治，以体现水邪有表里寒热的不 同。 [选注] 柯韵伯：病发于阳，应以汗解。庸工用水攻之法，热被水劫而不得散，外则肉上粟 起，因湿气凝结于玄府也。内则烦热，意欲饮水，是阳邪内郁也。当渴而反不渴者，皮 毛之水气入肺也。(<伤寒来苏集。伤寒附翼。太阳方总论)) 又：太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸。太阴腹满时痛，而 反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼者也。名曰三白者，三 物皆白，别于黄连小陷胸汤也。旧本误作三物，以黄连栝蒌投之，阴盛则亡矣。又误作 白散，是二方矣。黄连巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人。(<伤寒来苏集。伤寒论 注卷四．三白散证>) 张隐庵：此言邪之中人，必始于皮毛；留而不去，则入于肌腠；留而不去，则入于 经脉；留而不去，则入于府也。病在阳，病在太阳之皮毛也，当是之时，得汗而散也。 反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，则入于肌腠矣。复留而不得去，则入于经脉矣。夫 经脉不能合心主之神气以流通，则烦；更不能由肌腠而达于皮毛，则益烦。弥更者，辗 转之意也。夫心主之神，合三焦出气以温肌肉，水寒折之，不能合三焦而温肌肉，故肉 上粟起。心火不达，故意欲饮水。意欲饮水则当渴矣，反不渴者，假象也。文蛤外刚内 柔，秉离明之象，以资心主之气，故可服。若不差者，与五苓散，助脾土而达三焦，水 道行而经脉通矣。设更留而不去，则入于府而为寒实结胸。(<伤寒论集注。辨太阳病脉 证篇下>) 尤在泾：病在阳者，邪在表也，当以药取汗，而反以冷水潠之，或灌濯之，其热得 寒被劫而又不得竟去，于是热伏水内而弥更益烦，水居热外而肉上粟起。而其所以为 热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水而口反不渴。文蛤咸寒而性燥，能去皮间水热互结 之气。若服之不差者，其热渐深，而内传入本也。五苓散辛散而淡渗，能去膀胱与水相 得之热。若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气必结于胸中，而成寒实结胸。 寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之 剂，以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字，疑衔。((伤寒贯珠集．太阳篇下)) (医宗金鉴)：无热证下，与三物小陷胸汤，当是“三物白散”， “小陷胸汤”四字， 必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒 实之理相属；小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎?“亦 可服”三字，亦衍文也。((医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注．辨太阳病脉证并治上)) [评述] 诸家解释文蛤散证和寒实结胸的成因与病机，柯氏认为寒实结胸为太阴误 下所致，似嫌牵强，尤氏不仅指出水寒之气结于胸中，而成寒实结胸，同时强调“与结 胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂”道出了寒实结胸的特 征。此外，尤氏与<医宗金鉴)还分析了“与三物小陷胸汤，白散亦可服”两句之讹。 尤氏认为“小陷胸汤及“亦可服”7字，疑衍”，颇有见地。 [治法] 1。清热利湿。 2．温寒逐水，涤痰破结。 [方药] 1．文蛤散方。 2。三物白散方。 [方义] 文蛤。药材称海蛤，其性咸寒质燥，功能清肺化痰，软坚散结，微有利尿 作用，故上能清肺化痰而治咳逆上气，下能利小便而治水气浮肿。本证表邪不解，阳郁 水结，因水热之邪郁闭体表，故但用一味文蛤，既可清在表的阳郁之热，又能行皮下之 水结。水热得解，阳郁得伸则烦随除。若服药后病不愈，而又见烦渴，小便不利等蓄水 证，则当用五苓散通阳化气，解表利水。 寒实结胸，因胸中水寒结实，非热药不足以开水寒，非峻药不足以破结实。三物白 散由巴豆、贝母、桔梗三味药组成。巴豆辛热有毒，攻逐寒水，泻下冷积，破其凝结， 为本方之主药。贝母解郁开结去痰，桔梗开提肺气，既可利肺散结去痰，又可载药上浮 使药力作用于上，更有助于水饮之邪泻下。三药并用，使寒痰冷饮一举而出。邪结于上 者，可从吐而解；邪结于下者，可从泻下而解。因三药颜色皆白，故名“三物白散”。 本方药性峻猛，吐下易伤胃气，故以白饮和服，既能和养胃气，又可制巴豆之毒性。若 欲加强泻下之力，可进热粥以助药力；若泻下过猛，可进冷粥以抑制泻下。用粥之冷热 以调节药物作用，又可借水谷以保胃气、存津液。因本方药性峻猛，属温下寒实之剂， 故身体羸弱，应减量而行。原方剂量为桔梗三分、巴豆一分、贝母三分，为了便于控制 剂量，现有的按三味药等分，研极细末，和匀备用。用此方的关键在于巴豆的炮制，为 减低毒性，大多制成巴豆霜用。巴豆霜制法：取净巴豆仁碾碎，用多层吸油纸包裹加热 微烘，压榨去油后碾细，过筛。 [方论选] 柯韵伯：文蛤生于海中而不畏水，其能制水可知。咸能补心，寒能胜热，其壳能利皮 肤之水，其肉能止胸中之烦。……按本论以文蛤一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合。 此等轻剂，恐难散湿热之重邪。<金匮要略>云，渴欲饮水不止者，文蛤汤主之。审症用方， 则此汤而彼散，故移彼方而补入于此。(<伤寒来苏集。伤寒附翼．太阳方总论>) 又：贝母主疗心胸郁结，桔梗能开提血气利膈宽胸。然非巴豆之辛热斩关而入，何 以胜硝黄之苦寒，使阴气流行而成阳也。白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胸，不使 速下耳。散者散其结塞，比汤以荡之更精。(<伤寒来苏集．伤寒论注卷四)) 张隐庵：按桔梗色白味辛，开提肺气之品，故本经主治胸痛。贝母色白，其形若 肺，能消郁结之痰。巴豆辛热有毒，主破坚积、开闭塞、利水道。用散者，主开胸痹， 以行皮肤而散水气也。((伤寒论集注．辨太阳病脉证篇下)) (医宗金鉴)：是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒 逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫， 载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强 羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥。盖巴豆性热，得热则行， 得冷则止。不用水而用粥者，借谷气以保胃也。((医宗金鉴。订正仲景全书．伤寒论注． 辨太阳病脉证并治上)) (伤寒方论)：论曰，咸能软坚，能清热，能走肾以胜水，故有止烦化痰咳逆胸痹之 用。此仲景以之为因寒郁热，宿饮胶结主剂也。然易五苓之意，则知此为清热消饮之轻 剂，故必不瘥，而后两解之图也。且必于欲饮水反不渴用之，则知能泄偶郁之热，而 不能胜实结之热矣。((伤寒方论．和剂)不著撰人) [点评] 关于文蛤散主治问题，大体有两种意见。一种认为本方为清热利湿之轻 剂，可用治水热互结于太阳之表。另一种意见，以柯氏为代表，认为“此等轻剂恐难散 湿热之重邪”，主张当改作<金匮>文蛤汤，颇得一些医家赞同。三物白散主治寒实结 胸，诸家认识基本一致，其中<医宗金鉴)注释较详，说理亦明。 [临床应用] (1)张仲景对文蛤散的应用 1)主治表邪不解，阳郁水结证，见141条。 2)主治渴欲饮水不止者，见(金匮要略．辨消渴小便利淋病脉证并治第十三) (2)后世医家对三物白散的应用 1)(外台秘要)：仲景桔梗白散(即本方)治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时 出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。方后云：若利不止者，饮冷水一杯则定。 2)<类聚方广义)：此方对肺痈、幽门痈、胃脘痈及胸膈中有顽痰而胸背挛痛者， 咳家胶痰缠绕、咽喉不利、气息秽臭者，皆有效。卒中风、马脾风、痰潮息迫、牙关紧 闭、药汁不入者，以本方吹鼻中，吐痰涎，咽喉立通。 (3)现代应用 1)呼吸系统：现代三物白散多用于治疗呼吸道疾病，尤常用于治疗肺痈，症见咳 唾腥臭、浊痰不畅、胸中满、振寒、脉数、咽干不渴者。其主要作用是排脓、托毒 外出，加速空洞的闭合。黄氏等用本方治疗1例小儿重症支气管肺炎。患儿女，6 岁，咳嗽气急，烦躁不安，呼吸快而浅，节律不整，鼻翼煽动，精神萎靡，出现三凹 证，口唇、指、趾末端微绀，咳声如拽锯。体温39。5％3，脉搏180次／分，呼吸45次／ 分，肺部细湿罗音广泛。血常规：白细胞总数14。2 x 10。／L， 中性85％，淋巴15％。 胸部X线检查可见两肺有斑片状阴影。舌红、苔斑剥而干，脉细数。投三物白散2g， 加麝香少许，冷开水灌服。逾20分钟，呕吐痰水约150ml，呼吸立畅。次日诸症大减， 复用清肺益气化痰之剂半月余，症状及体征消失，血常规及胸片检查均正常。 2)喉痹：喉痹见胸膈窒闷、痰鸣喘急、面色发绀、肢冷汗出、呼吸困难、濒于窒 息、便秘而身无大热者，都可用本方收效。黄氏等用三物白散治疗痰火缠喉之白喉 重症1例，用药2g，加麝香少许，冷开水送服。药后咳嗽加剧，呕吐、腹泻3次，患 儿竟怡然入睡。翌日，呼吸通畅，再服白散1．5g，加麝香少许，又呕吐痰水若干，临 床症状消失，局部伪膜脱落，血象正常。后用宣肺清热、利咽化痰汤剂善后调理，病灶 部位细菌培养3次阴性，半月后复查未发。 3)流行性出血热：张氏等用三物白散治疗流行性出血热3例。耿氏等认为流行 性出血热患者，若胃阳素虚或有寒邪，表邪入里，易寒水交结，阻滞三焦气机，形成寒 实结胸，多见于出血热低血压休克并少尿期，可用三物白散加味，温下寒实。 4)其它：本方可用于冷痰蕴伏所致的痫病及狂乱。黄氏等治疗1例小儿消化不 良性腹泻，投药5g，片刻后，吐泻交作，皆宿食垢秽之物。次日，精神食欲正常，腹 泻、呕吐停止，大便常规正常。 (4)医案选录 1)肺痈：程某，男，45岁，以种田兼缝纫为业，素嗜烟，并有咳喘宿疾。某年 秋，因受感发热，咳嗽加剧，痰中见脓，有腥臭气。服中药清热解毒宣肺化痰排脓之 品，热退，其他未愈。再延西医注射消炎针剂，咳嗽唾脓之证，时而小愈，时而增剧。 困卧床第，已将1年。患者因病势折磨，意志消沉。几欲自寻短见。其家人偕来恳求一 速效良方处治。愚细询其证，胸闷异常，右胸部并有痛感，时唾浊痰腥臭，咽干、不 渴，脉数，苔黄，是与(金匮)所云肺痈相符。又阅中医从前处方，如苇茎汤、泻白 散、排脓散、犀黄丸及鱼腥草、忍冬藤、葶苈大枣泻肺汤等，都已服过，均未彻底收 效。细审此证，虽旷日持久，元气已损，然脉来有神，似尚未至竭绝程度。惟肺部浊痰 败脓，病久似已结成窠囊，必得攻坚拔积峻药，捣其病之症结处，背城一战，以冀转危 为安。遂用桔梗、川贝母各lOg，巴豆(去壳、炒黑存性)3g，共碾细末，以白开水调 下，作数次服。初一服未见动静，约工小时后，再服二次，服后须臾胸闷不舒，唾出浊 痰败脓约半升许，急令止药勿服。以米粥调养，和其胃气。从此以后，而胸膈见快，唾 出浊脓亦稀。改用扶土生金法。仿参苓白术散加化痰解毒药调理，而病愈。(<贵阳中医 学院学报)1988，(2)17) 2)急性喉炎合并喉不全梗阻：某男，2岁，面白体胖，5天前出现鼻塞、流清涕，二天来 有犬吠样咳嗽，声音嘶哑，呼吸迫促，以“急性喉炎，合并喉不全梗阻”收住院。会诊时见： 体温36．5℃，呼吸48次／分，呼吸困难，吸气时长而费力，在天突、缺盆、心窝部有深度吸 气性下陷，喉中痰鸣，颇似曳锯，语言难出，汤水难下，大便三日未行，活动或哭闹时更见面 色发灰、烦躁不安、额上出汗等。脉细数，指纹青紫、已透关射甲，舌苔薄白，手足触之稍 凉，诊为急喉风，辨证为寒痰阻塞。急用三物白散0．15g，吹入咽部，5分钟后即开始呕吐 痰涎，量多，2小时后又连续腹泻2次，呼吸困难等症状开始好转，额汗渐止，并逐渐能平 卧安睡。以后虽尚有轻度呼吸急促和喘鸣症状，因急喉风的危急症状已解除，故停用三物 白散，改用宣肺理气化痰药调理。共住院5天，痊愈出院。按：本例病人，因痰涎阻塞气道 致喘鸣声嘶，痰阻脉络则指纹青紫，阴寒内盛、阳气衰微，故面灰、肢冷、烦躁不安、甚至额 上汗出。在这种危急情况下，三物白散能涌吐喉中痰涎，使喉头水肿减轻，化险为夷。 ((北京中医学院学报)1991；14(4)：27) [按语] 三物白散本为治疗寒实结胸而设，方用桔梗、贝母以开胸痹，化顽痰；巴豆辛温峻 热，为温下猛药，服后不但能使人剧烈的泻下，并可引起剧烈呕吐，而起“开通闭塞” 的作用。三药合用温寒逐水，涤痰破结。对气管食道间停潴壅塞的痰涎异物，可以通过 呕吐或泻下而迅速排除。临床运用的病例多有一定的热象，如体温升高、咳痰粘稠黄 浊、苔黄、脉数等，服药后，出现上吐下泻而病亦趋愈。此时用本方，取其峻逐痰浊之 力，痰浊一去，热亦随之而散。但本方毕竟偏温，故吐泻之后，可用冷粥调其偏，用清 热药除其余热，方可巩固疗效。