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第三次晤谈:睡眠滴定和睡眠卫生( 45-60分钟)
任务 总结和图示睡眠日记 评估治疗获益和依从性 判断向上滴定是被允许的 回顾睡㬆卫生
这次晤谈的主要目标
1.回顾数据并证实有向上滴定的指征。 2.评估治疗效果及依从性。依从性不好的情况下,关注这节的内容。 3.为患者的睡眠计划做一个调整: · 在积极的临床获益下(睡眠效率> 90%)，增加对总睡眠机会的滴定。 · 在没有或边界获益下(睡眠效率在85%-90%之间)，维持计划并向患者说明理论依据，。 · 如果是负性的效果(睡眠效率< 85%) ，减少对总睡眠机会的滴定并向患者说明理论依据。 4.回顾睡眠卫生及为患者制定合适的处方。 5.继续保证患者对方案的支持。
总结和图示睡眠日记
正如在办公室里的临床访谈，这节以对睡眠日记的回顾开始，并图示每周平均值。在计算每周平均值之前，治疗师应当手工计算每一个在床时间和总睡眠时间变量。这个练习/活动是用于证明患者是再根据说明去遵守约定。不幸的是，经常出现的情况是，即使一些患者已经接受过训练，他们对所有三个标准的睡眠持续变量仍然给予的是'粗略的估计' 。如果是这种情况，这次晤谈的开始需要特别集中在严格按照指示要求完成日记的必要性上。
对话#13 :证实总睡眠时间是计算的而不是估计的
治疗师:你也许会奇怪为什么我要这么麻烦去'重新检查'你的计算，我这样做是确定你能正确计算出每次的在床时间和总睡眠时间。通过仔细检查你的日记，可以很明显看出你花了时间细心去填写。唯一的错误是总睡眠时间的值，像是你估计出来的。以后，要记着总睡眠时间条目需要与其他，条目一致。
请记着这是计算出来的变量。花些时间从总的在床时间减去你的睡眠起始潜伏时期和你睡眠起始后的觉醒时间可以计算出总睡眠时间。依照这个方法你的总睡眠时间会一直反映出你估计的其他数据。在开始今天的计划前，先让我们纠正这些数字。
一旦验证了所有的日记变量，便可计算每周平均值。睡眠效率和总睡眠时间这两个变量是首要的。如果成人患者显示出每周平均小于90%的睡眠效率(允许一些老年患者出现<85%的睡眠效率)，表明对睡眠限制和(或)对刺激控制治疗没有一个充分的反应。图上缺乏明显的总睡眠时间下降提示患者没有依从治疗建议。还有一个更具体的评估依从性的方法就是从睡眠日记中采纳信息来做出不依从的正规评估。
不依从
睡眠日记的数据可用于计算由已知的每周规定提供的不依从性。这个可以通过不同的方式完成。一种方式是基于这样一个事实'在床时间'和'不在床的时间'已被规定，并且有一个对在床上保持清醒或在8周治疗期间小睡的较为绝对的禁令。这些参数可与每周日记里、汇报的参数相比较。在这本手册里，这个指的是计划规定的时间与汇报时间之间的差异(以分钟计算)。所有的数据都可以在睡眠日记里获得，提供的有规定的上床时间和规定的起床时间，和7个被加到标准的规章中的附加测量值:起床时间(TOB )。
例如，如果患者的'上床时间'设在午夜，他们的'起床时间'设在早晨6点，患者在指定的日子里汇报: · 晚上11 : 30上床。 · 60分钟的入睡后觉醒时间。 · 30分钟的'晚上起床时间' 。 · 起床时间为早晨6 : 30 ，小睡30分钟。 然后依从性的测量为将指定那天偏离规定时间的分钟数总和与平均120分钟的不依从性相比较。这些变量像睡眠持续时间一样，平均后代表着每周的平均非依从性。尽管在测量非依从性的构成方面还没有正式的标准，但是一个”基本原则'为平均每天30分钟或更多。
如果在治疗的第一周睡眠日记数据显示没有明显的临床获益，并在依从性测量中得到充分证据知道患者没有遵守睡眠限制治疗和(或)刺激控制治疗法，这个问题将取代所有其他需要考虑的事。这时需要完全专注于什么因素阻止患者的依从。这时会专注于患者保持依从的努力或延缓或间断治疗的决定。通常，非依从性以三种形式之一出现: 患者想做但不能确信她/他能这样做、仅仅是做不了和不想这么做。
“想但不能”
晤谈中，我们经常可以看到这样的例子，患者完全同意这个治疗理念，但发现当他们试图去延迟睡眠时间或在夜晚醒来后离开卧室时，他们'不能做他们要做的' 。正如成瘾那样，整个自我劝阻的过程似乎发生了。例如: '今晚就算了，明晚我们再开始'。 '我真的感到困了。我知道我应该起来，但也许我能‘抓住这一刻'因为我太困了'。 '床上太暖和、太舒服了，如果我晚上起来，寒冷会让我彻底醒来' 。 很明显，对于这些想法过程需要给予更多的认知治疗。患者可以重新回顾短期牺牲与长期获益之间的关系(图4.2 )。或用不同的启发式思维攻击这种偏离的认知。
我们的患者对这种不依从形式的态度是基于这种观念(和标语) ——'当应该睡眠时醒着是件糟糕的事情'。尽管没有被经验证实，这个概念是因为思维和冲动控制在一天中的夜间被抑制了。这也许是因为负责思维和冲动控制的前额叶是第一个'掉线'的系统(从多导睡眠图中可以看出)，是最容易被疲劳和睡眠抑制的系统，也是最容易受生理节律变化影响的系统。关于最后一点，可能是前额叶功能在晚上被抑制，无论是在睡眠、疲惫或是睡眠剥夺的情况下，所以他们最需要去实践睡眠限制和刺激控制的时候，也许经常会受'不合理逻辑'或'理由缺失的动机'的影响。以这种方式构成这种非依从性也许有使患者更加顺从的作用，因为他们的不依从'不是他们的错' 。实际上，他们的不依从是可以理解的。如果患者知道对非依从性的易感性有一个生物学的基础，这也许会反复削弱或增强患者的警惕性(即重复致力于'自我劝阻'——'我不需要起床，是因为……')。
'仅仅是不能'
这个例子中，患者表现出已经'接受这个模式'，但是没有详尽说明她/他对规定的遵守情况:相反，患者汇报她/他仅仅是不能保持清醒直到约定的时间或夜间醒来时不能离开床。 在这种情况下，可能是时候让治疗师精心制定一个计划以帮助患者坚持依从。某些策略可能有助于让患者遵守延迟上床时期的规定(即保持清醒直到给定的时间)，这个可能性包括以下无危险的干预: ·在晚上最后的1-3小时期间避免仰卧和侧卧位。 ·计划晚上时间身体的活动。 ·对四肢或腰背部进行冷敷。 更有干预性的策略，需要更加小心和更多的经验，包括: ·晚上暴露在强光下。 ·晚间小心使用咖啡因。 ·使用兴奋物质(莫达非尼和哌甲酯)。
这些策略，尽管可能有效，但也冒着恶化原有问题或引起潜在新问题的风险。 让患者坚持治疗的刺激控制成分会有更多的挑战。抛开前面提到的认知干预(基于'剪裁者'或'合理睡眠'概念的劝导)和行为增强策略(仅在实施刺激控制时进行有趣的活动)，没有方法可以帮助患者增强这方面治疗的依从性。一个例外就是早晨使用刺激物可以在很大程度上阻碍刺激控制的负性结果。从而促进更好的依从。
另一个可能性就是考虑评估什么程度的睡眠状态的错误知觉(主观-客观的矛盾)是出现失眠的特征。这点很重要，因为可能感觉因素对患者睡眠持续性的基线自我汇报测量比'实际的'睡眠起始或维持问题更有影响力。如果是这种情况，针对他们汇报的平均值缩减患者的睡眠也许会导致比通常紧急应用睡眠限制疗法出现更多的睡眠损失，予以患者太多的睡眠剥夺以致他们真的不能保持清醒直到他们规定的时间。如果在基线期使用活动记录仪，就能直接评估这个问题。如果活动记录仪在基线期没有使用，并且能够使用，可以考虑在第二周获取睡眠日记和活动记录仪数据。这将允许评估患者报告的总睡眠时间和客观测量的总睡眠时间之间是否有实质性差异。
'不想做'
这种情况，患者就是'不认可”这个模式。给临床工作者提出的问题就是'如何提供额外的信息和解说才会有效? '我们对这个问题的方法就是做一些所谓的激怒患者的事;仅仅让她/他得知可以自由地做决定，并且其中的决定之一是不要仅仅在这个时候追求治疗。
对话#14 :用认知重建处理非依从性
治疗师：好的。这儿是我们能发现自己的地方。在这点上，你也知道数据。如果你依照我们设置的生活规律，你可能在短期内得到30%-50%更好的，并且仍然在长时间里得到更好的睡眠。你知道我们要求得到的东西需要一个交替换位——'短期痛苦获得长期的获益”，你似乎已经决定短期痛苦不值得。你当然可以自由地做决定，并且如果这是你想要的，我们就到此为止。也许对我们来说此时不适合去做这个工作，但让我花点时间先了解这点。再告诉我，你失眠有多长时间了。 患者: 5年。 治疗师：好的。这5年内每晚你都会失眠吗? 患者：可能没有，更可能是一周5 天。 治疗师: 好的。为了方便讨论，我们定为一周3天。所以如果一年有52周(让我们定为50周)并且你已经有一周3天的失眠，那么你每年会有150天的失眠。这等同于在过去的5年里几乎有750个非常可怕的夜晚和白天，听上去对吗? 患者：我猜是的。 治疗师: 好的。还记得'裁剪'吗?好的，这就是我们要讨论的问题。我要求你用14-21 个非常坏的夜晚去避免另外的750个。我认为听上去是件好事，但这是你的选择。我们是再多用一周的时间来尝试或者我们选择结束？请预先知道，停止是可以的。这是你的失眠，如果你想保持，就去保持。所以选择什么呢? 14-21 天换750天，或者由它去?
不依从问题的另一方面
上几章已经谈到'不坚持'的问题。这就是该对象未得到临床获益并且有不依从的证据。另一些情境(所有的情境都基于对患者服从的假定或证据)是:这个获益已经达到预期(注90%的睡眠效率)、边缘获益( 85%至90%的睡眠效率)或没有临床获益(<85% )。让我们逐个来考虑这些。
>90%的睡眠效率 当然这是个理想状态。对于这个情况，上床的限定时间处于提前15分钟的阶段，允许将总睡眠时间潜在地升高滴定到15分钟。这个基于Spielman方法的增值，也许对一些患者似乎微不足道(对一些临床工作者也是如此)。大概，这个增值是最好的，因为会冒较少的突然收获反转的风险。也就是说，在这个事件里没有增加总睡眠时间的患者，如果他/她的总睡眠机会( total sleep opportunity ,TSO) 增加了，睡眠效率系数的减少就更少可能降到低于构成合理的睡眠效率的水平。例如。如果限定的总睡眠时间是300分钟并且患者的睡眠效率是90%( 270分钟)，但是总睡眠时间增加到315分钟没有伴随总睡眠时间( 270分钟)的相应增加，仍然会产出85%的睡眠效率( 270/315 )。这没有出现获益反转，即总睡眠时间减少，也就没有必要向下滴定睡眠机会，即缩短睡眠机会。
85%-90%的睡眠效率 这种情况限定的在床时间没有改变，无需增加总睡眠时间的滴定。患者限制总睡眠时间和总睡眠时间都保持原样。在睡眠限制治疗的第一周没有获得最好的结果没有必要引起惊慌。一些患者需要更多睡眠债务的堆积以获得睡眠巩固。如果接下来一周的临床过程仍然保持原样，可能需要做一个重新的评估。在那个时候需要考虑的问题与自我汇报数据的准确性相关(患者完成这个日记是基于事实还是基于他们认为临床工作者找寻的或想看到的)，对睡眠状态的错误知觉也许是一个因素，或者一个潜在的内科、精神科或者物质使用因素会阻碍前面的进程。
<85%的睡眠效率 对这种情况如何处理存在一些争议。根据Spieman对睡眠限制疗法的叙述，睡眠效率少于85%的情况需要通过进一步增加延迟上床时间的时段来缩减总睡眠时间。根据最初的叙述，我们不清楚这个过程是根据'15分钟原则'继续进行还是用新的平均总睡眠时间重新设置限定在床时间。每一个策略的算法应用都可能是有效的，让临床工作者可以小心地避免在这个情境下，患者将向下滴定理解为'惩罚' 。 |
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