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第6章 案例举例
评估日期: 2004年7月7 日 基本信息: SamuelBusch, 62岁，已婚，欧美裔男性，兼职财务顾问工作。夫妻俩有两个孩子，儿子29岁，女儿3 1岁。他身高5.83英尺(1.78米) ，体重190磅( 86.2Kg，BMI=27.3 )。
目前的症状和睡眠信息 目前的症状:'自从大学后，我一直都有入睡困难的问题。最近入睡情况更糟，我担心这会影响我干一份全职工作。' 日间躯体功能/症状: Mr.Busch 自述每周有一到两天的早晨醒来时会口干和头痛。他陈述说日间的疲劳感已经干扰了他的工作能力和日间活动。他特别关注的是，失眠问题有可能打乱他找回一份全职工作。
现病史: Mr.Busch于大学时第一次发生失眠，自此之后，常间断受到入睡和维持睡眠问题的影响(每周0-3个晚上).2001年前，他尚能在有压力的期间忍受周期性发作的入睡困难。2001年，他工作时间的混乱使睡眠问题更为糟糕( Mr.Busch是某机构副总裁，此机构正在大幅裁员)。为应对工作，Mr.Busch常工作到晚上，在工作日期间，每天饮用大量咖啡( 9-15杯/天)应付日间疲劳，周末也很晚才睡觉。2002年。他的合同未续约，自述是由于公司结构调整。2003年，他再一次经历重大的生活压力事件，他妻子被诊断为子宫癌。那时，他增重了30磅(从190磅到220磅)，他的失眠也糟糕到成了每晚最突出的问题。在那段时间，他第一次寻求睡眠紊乱的评价和治疗。
睡眠障碍的治疗史: 2002年2月，Mr.Busch就诊于乔治亚州亚特兰大的狄更斯睡眠障碍中心，Pickwick医师对他进行了评定。他此次就诊的原因是由于他妻子抱怨其晚上鼾声非常大。此次，他也自诉除了影响入睡和维持睡眠之外，存在除日间疲劳之外的严重的思睡问题。做过多导睡眠记录仪检查，显示有轻微的阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸干扰指数[RDI] 10次/小时)。没有证据显示存在其他内在的睡眠障碍问题。治疗意见是减肥和使用夜间持续正压呼吸机(CPAP) (一种换气装置，可以增加睡眠期间咽部气道的开放)。据说，Mr.Busch减了25磅，打鼾症状和日间睡眠明显改善，但是仍存在入睡和持续睡眠困难。据说他是难以忍受夜间持续正压呼吸机装置，并称这装置使他的失眠问题更为严重。
在他停止使用夜间持续正压呼吸机后。Mr.Busch寻求初级保健医师的治疗，他们共同努力减少咖啡因的使用并一起解决有关睡眠卫生问题。Mr.Busch不再在午间12点后饮用咖啡，并且每周常规锻炼3次，每次锻炼30-60分钟。他的初级保健医师给他开了20mg睡前服用的阿米替林。Mr.Busch说药物确实有一些帮助，他能更快入睡，夜醒次数减少，他妻子也说药物改善了他的打鼾情况。
然而，在症状改善的同时也伴随着抗胆碱能副作用(慢性化脓性腮腺炎，偶有脓液流出，就像'风腮' )。患者一般难以忍受这些副作用，Mr. Busch在3个月后停止服用阿米替林，后又尝试服用替马西洋和唑吡坦，有一些作用。然而，他和他的保健医师都不希望长期使用这些药物。目前，由于担心药物成瘾，他已经停止使用所有的药物。2004年6月，Mr. Busch由于持续的失眠问题，被再次推荐给Pickwick医师。在做过身体检查和反复的多导睡眠监测[结果显示呼吸紊乱指数在正常范围内(4次/时)]后，Pickwick医师建议患者去行为睡眠医学服务部进行评价和治疗。
睡眠持续/质量:在过去6个月，Mr. Busch 自述每周有4晚以上(包括周末)存在入睡困难，睡眠潜伏期为90－120分钟;每晚的睡眠潜伏期都不一样，但几乎没有30分钟内入睡的;每周大约有4个晚上会醒来2-3次，共约30-60分钟;平均每晚5-6小时的睡眠。
值得注意的是。Mr.Busch称，尽管白天已经很累很疲倦了，但每次在试图入睡或回到睡眠时，会反复陷入思考，并感觉有认知唤醒(不能停止思考)。他的思考内容常常是当前的忧虑，担忧他的睡眠怎么样。另外，在他夜间醒来时，会生气自己睡不着，并且担心第二天的工作表现。在新的环境(出差或度假)下，Mr.Busch说他的失眠状况会减轻。最后，Mr. Busch提到他不能准时醒来，如果条件许可，他会睡到很晚(晚到上午8:30 )。
睡眠习惯和环境: Mr.Busch和妻子睡在一张很大、枕头很高的床上，床垫和枕头使用不到3年;他当前的睡眠时段为晚上10点到早晨6点，周末为凌晨1点到早晨8点，他妻子为晚上9点到早晨5:30。他妻子说他晚上睡觉不安分，经常翻来覆去; Mr.Bush认为自己的睡眠环境很舒适，只是不遮光(太阳升起时，房间会变亮);卧室温度相对暖和;在床上看电视和看书;自从晚上易被外面噪声吵醒，Mr. Busch每晚都会伴随着收音机的声音入睡:午间后，不再喝咖啡;每晚喝两杯马蒂尼，特殊时候喝三杯。这些习惯在他40多岁后一直没变;否认使用酒精作为镇静剂(帮助他入睡和睡眠持续)。10年前已戒烟( 32年吸烟史，1 包/天)。
他的午餐和晚餐一起吃，大约7点左右，偶尔在睡前吃点心。他通过观看CNN 、工作或是制定各种各样找工作和事业计划来放松情绪;他在晚上9点左右开始准备睡觉，上床，打开电视，而他妻子在这段时间(9:30 )已入睡，在10点之前，他并没想着试图睡觉。尽管白天的睡意很浓，他几乎不打盹。结果每个月他不超过一次在星期天下午打盹。
家庭和社交史
患者和妻子共同生活34年，有两个孩子，男孩29岁，女孩31 岁，小孩的身体健康，年轻独立。Mr. Busch是独生子，父母10年前已故，死于心血管疾病。父亲是律师，Mr. Busch描述他为酒鬼，经常抱怨失眠，但从未寻求治疗，母亲是个兼职护士。Mr. Busch否认有精神病史，并称有一个相对快乐的童年，无躯体疾病史和性虐待。Mr. Busch描述自己年轻时非常积极努力，在高中以优异成绩毕业，获得了宾夕法尼亚大学的学士学位和沃顿商学院的工商管理硕士。他在研究生学院遇到了他妻子，Mr. Busch把这场婚姻描述为'比大多数都好'，'比大多数人所希望甚至所想象的还要好'。他妻子被诊断为癌症，他描述为'没有发生过比这更糟的事了'。但他还是很乐观地认为她正在'康复'，他妻子做了子宫切除后，看起来身体不错。
治疗和精神病情况
医疗史:患者否认有围生期并发症，称自己属于正常发育，描述有一个相对健康的童年，只是常患咽喉炎，1950年做了扁桃体切除术后，症状减轻。患者成年后的医疗史非常重要，有颅内损伤，伴随意识丧失( 1960年);下背和下肢骨髓慢性疼痛(自高中后) [Mr. Busch认为这些疼痛是继发于大学打篮球时造成的运动伤害］; 经常性胃灼热(胃食管反流疾病)，尤其是在饭后，夜间元症状(自1975年); 轻微的慢性肠激惹综合征[结肠镜检查结果: w/o( 自2000年) ];胆囊疾病( 1995 )。使用布洛芬能有效改善他的轻微慢性疼痛症状，使用日常剂量雷尼替丁治疗胃食管反流疾病。肠易激综合征仅仅是在有压力时成为问题，目前未治疗。做过胆囊切除术，彻底治愈了胆囊疾病( 1995年)。
目前治疗:需尼替丁75mg( 日间) 。布洛芬600mg ，长期医嘱(2天/周，治疗背痛)。
精神病史: Mr.Busch否认接受过精神疾病或心理治疗，包括住院。否认有自杀观念或意图。基于他的自我汇报，Mr. Busch有可能在2002年失业和2003年妻子诊断为癌症后，经历过典型的伴有抑郁情绪的适应障碍。
精神状况检查: Mr.Busch是一位穿着整齐，非常帅气的绅士。他出现时，拎着一个皮革公文包，穿着卡其布裤子，衬衫掉了一个纽扣，手里拿着一杯咖啡，说话的音量、速度和语调都很平常，心情愉快，合作性好。情绪正常，整个过程情感反应适切。在自我描述情绪时，用'还好，但有点暴躁。'看起来有轻微的自责。否认现在和过去有自杀/杀人意念、企图和计划。否认有特定的恐惧和恐慌感，但承认经常有某种程度的焦虑，在压力下，焦虑的时间会达到半天。没有压力的时候，焦虑状况会减轻。他的思维内容集中在他表现出的症状，没有古怪或妄想观念的证据。Mr.Busch的人物、方向和时间定向准确。他的思维过程有逻辑性和目标导向，无注意力分散，视力、判断力和冲动控制良好。尽管尚未做正式的智力评定，他的智力看起来高于平均水平。
测量评价的结果总结
作为纳入评价的一部分。我们用了8个量表对Mr. Busch进行测定，主要是测定睡眠和情绪相关方面。这些信息可见下表，并可量化患者的睡眠抱怨，'扬起'隐藏的心境障碍，并量化患者先前的治疗状况。
从上述量表中获取的数据与临床检查是一致的。Mr. Busch表现出中重度 睡眠障碍和失眠，中等到高等水平的困倦(相对失眠常模)，中度疲劳——精神疲 劳最为突出和严重。尤为重要的是，两个困倦量表(伴随阻塞性睡眠呼吸暂停病 史)都提示患者处于危险期，并且存在失眠的认知行为治疗的副作用，因为其在 治疗期间存在相当糟糕的日间过度困倦。
情绪方面，Mr.Busch的焦虑(STAI) 多于抑郁( BDI ) ，这和情绪状态量表( POMS) 结果类似，情绪状态量表中的子量表1 和子量表3的分数都很高。尽管所有的情绪分数都是在正常范围内，但这些分数都极为接近临床临界值，需要警惕。
病例概念化
社会经济和文化因素:从广义的角度看，Mr.Busch的抱怨可以概念化为随着睡眠重要性的社会贬值和高价值生产力而增加。可以说，这些主流思想笼罩在Mr.Busch作为最高行政管理者的企业中。在这样的环境中，工作到晚上非常正常，疲劳和睡眠剥夺的影响也在减少，许多补偿性行为常能有效改善这些影响，这些直接导致慢性失眠的发生(如长期使用兴奋剂、不规律睡眠时间表、把酒精作为安眼药使用)。总之，可能是文化的交流，包括Mr. Busch自己家庭起源的'亚文化'，导致了他睡眠紊乱的临床过程。
社会和行为因素: Mr.Busch叙述了几个因素，与持续失眠的模式和经典条件的潜在角色一致。关于模式，似乎Mr. Busch采用的工作和生活方法与他父亲的角色功能模式一样。Mr. Busch在很小的时候，就学会把工作和表现放在最重要的位置，而这却是以牺牲维持良好的生活平衡方式为代价的。Mr. Busch的父亲(假定为他的主要男性角色模式)据说是牺牲了日常和规律睡眠时间来追求事业的成功。就如前面所提的，他的父亲患了失眠症。并且将其作为慢性问题，并未寻求医疗帮助，这也可能传达了一个信息，失眠并不重要。与这些概念相一致的是，Mr. Busch是在他妻子的坚持下才去寻求治疗，这距他第一次出现问题的时间已有40多年了。
关于条件的潜在角色，Mr.Busch的表现和许多的因素一致，这些因素指明了一个可能性，条件性觉醒过度在他长期失眠抱怨中扮演了极为重要的角色。尽管Mr. Busch在白天感觉很疲倦，但当上床睡觉时，仍会警觉和反复思考，这意味着床和卧室就像条件性刺激，引发认知觉醒，干扰了入睡和持续睡眠。更进一步的证据，根据Mr. Busch的观察，他的床和卧室与觉醒有着差异性的联系。当他在新环境时，如宾馆，睡眠会好一些。Mr. Busch也叙述了和原发性失眠患者一样的抱怨，如睡前的思考内容是不能入睡和持续睡眠，睡眠差对他的事业带来的潜在影响。这些负面认知会导致焦虑，并且很容易使睡前状态条件化。
生活事件:生活压力似乎是引发Mr.Busch慢性失眠问题的重要因素。他的首次急性失眠发作可能是在大学学校生活或最后考试相关压力和睡眠阶段推迟下联合引发。目前的慢性失眠，可能是在2001 年到2003年发生的事件积累而成(长期紊乱)。在前面我们有提到过，Mr. Busch这段时间经历了工作压力的急剧增加，工作相关压力下睡眠卫生贫乏的发展，急剧的增重和最终高薪水、高地位(企业副总裁)的失去。他妻子患癌症的压力，在某种程度上，似乎也是失眠重要的'诱发因素'，Mr. Busch没有时间从前两年的压力中恢复过来。
遗传和性格: 首先，从Mr. Busch先前叙述的一些特征来看，似乎他对生理高反应和高觉醒特别敏感。他描述自己是相当努力的完美主义者，有成功导向的个性作风。对小压力也常过度反应，在压力增加时，常常有躯体上'起伏'的表现。Mr. Busch描述自己为'高'，开玩笑说他必须有花栗鼠的代谢速度。其次，他自我定义为'焦虑者'。所有这些因素都代表或符合导致失眠的觉醒形式(像其他的压力相关事件如胃食管反流疾病、肠易激综合征、慢性骨骼痛)。最后。根据他周未推迟睡眠时段的倾向(年轻时和现在都有)，Mr.Busch似乎有推迟睡眠阶段障碍的诱因。
总体概念化
通过失眠的行为模式( Spielman模式或失眠的三因素模式)，我们可以更好地理解Mr. Busch的慢性失眠。
Mr. Busch呈现出了许多可被称之为易感因素的特征，如高反应性、躯体警觉性、焦虑和反复思考倾向。所有这些因素都可能使Mr.Busch易于失眠，尤其是有压力的时候。他叙述的许多事件，尽管不止这些，如导致失业和妻子患病等事件，也可认为是诱因。最后，Mr. Busch的一系列行为可被称之为'持续因素'，即失眠和日间困倦的补偿行为。Mr. Busch采用了大量的适应不良策略，如周末睡觉、饮用大量咖啡因、花费大量的觉醒时间在床上以获得更多睡眠等，与其说这是解决问题，不如说是起到了持续失眠(原发性诱因缺乏)的作用或促进了条件性高觉醒的发展，而条件性高觉醒是慢性失眠的特征。每一个策略都干扰了睡眠的自我调节和昼夜节律，增加了床和卧室成为觉醒条件的机会。在Mr. Busch事件中，条件性觉醒存在的证据是，他的睡眠在不同环境中(改变了条件刺激)会改善;他躺着睡觉时，认知觉醒会骤增(思维赛跑等)。
诊断和建议
诊断印象 Mr. Busch满足原发性失眠的标准，并且呈现出不完全是压力相关的过度焦虑倾向。此刻，很难说是焦虑限制了他白天状态好的能力。我们将在治疗过程 中监测他的焦虑倾向和焦虑症状，亦能更好地评价患者是否可以诊断为焦虑障 碍。最后，我们也将继续评价患者是否真的有阶段推迟。 AxisⅠ:307.42原发性失眠 309.28 H/O调整焦虑抑郁混合障碍 r/o为共病或影响因素: -昼夜节律因素(阶段推迟); -广泛性焦虑障碍 Axis Ⅱ: 延迟 Axis Ⅲ: 下背痛，胃食管反流疾病、肠易激综合征、H/O阻塞性睡眠呼吸暂停症 Axis Ⅳ:2002年，失去首席执行官职位; 2003年，自妻子诊断为癌症，一直做咨询工作。 AxisⅤ: 当前的总体功能评价: 61
注:为达到教学目的，本节主要应用我们的方法确定Mr. Busch是否是失眠的认知行为治疗的候选者。
30/30 睡眠起始和维持障碍(DIMS ) 患者是否要花30分钟以上入睡 是 患者夜间醒来30分钟以上 是 患者日间有失眠相关的抱怨 是 阶段 30/30 睡眠起始和维持障碍问题同随意睡眠时间表共存 是 评论: 患者过去和现在都存在阶段推迟睡眠时刻表的情况。这并不反对患者仍存在睡眠起始和维持障碍问题。
尚未诊断或治疗疾病 患者是否尚未确诊 是 尚未进行药物和(或)精神疾病治疗 评论:患者可能疑似为焦虑障碍，但尚未有足够的数据能明确诊断。然而，即使患者患有如广泛性焦虑障碍，也不是应用失眠的认知行为治疗的禁忌证。 最为重要的是，失眠的认知行为治疗是否会干扰或加重焦虑障碍。
不稳定疾病 患者是否有不稳定或尚未解决的医学或精神疾病 是 评论:讨论患者的下背痛、胃食管反流疾病、肠易激综合征等尚未解决的医学问题是合适的。再说，我们也要了解失眠的认知行为治疗是否会干扰或加重这些不稳定疾病。 评价 失眠将有可能解决这些急性疾病吗? 不会 评论: Mr. Busch的疾病可能被认为是尚未解决的、定期发生的疾病。失眠是持续和严重的，而下背痛、胃食管反流疾病、肠易激综合征是发作性的，因此失眠的发生与这些疾病无关，同时我们仍有证据表明，失眠的认知行为治疗是在有明确的行为因素(持续因素)的基础上进行。对每个疾病进行积极治疗是必要的，并且可能对失眠的认知行为治疗起到更好的治疗效应。
评价 疾病是否妨碍其参与睡眠限制治疗或刺激控制治疗? 不会 评价 睡眠限制治疗或刺激控制治疗是否会加重'共病'疾病? 不会 评论:采用睡眠限制治疗或刺激控制治疗睡眠损失有可能加重下背痛、胃食管反流疾病、肠易激综合征等疾病。在没有任何实质性证据前，我们最好是假定睡眠限制治疗或刺激控制治疗会加重这些疾病——旦只在暂时的基础上来做。因此，可以进行失眠的认知行为治疗，但最好要计划在治疗期间如何处理其他症状的轻度到中度加重。
低睡眠效率 患者的睡眠效率低于90%(睡眠效率<90%)吗? 是 (是否有不良适应行为的证据)
最终评价:该患者适合用失眠的认知行为治疗。
治疗计划
利用睡眠日记收集一周睡眠的连续性前瞻性数据。这些数据必须与Mr.Busch呈现的抱怨一致。以开始日期获得的数据作为睡眠限制治疗的参数。按照临床标准治疗流程，与睡眠限制治疗一起安排刺激对照、睡眠保健及认知治疗措施。每周测量白天过度嗜睡症(EDS )的症状。确保患者在某种程度上不会因治疗而加剧意外、受伤或不坚持风险。
下列问题: 1.给Mr. Busch的个人保健医师提供一份报告的复印件以及确定他是否有不继续治疗的原因。也就是说，若没有出现用药或治疗条件相互作用的问题，这是否是Mr. Busch继续治疗的好时机呢? 2.假设Mr. Busch有一定程度的周期睡眠节律障碍，如果治疗获益没有如期而至，并且症状持续存在或者加重，应考虑使用光线疗法。 3.评价Mr. Busch在治疗过程中的情绪波动。如果治疗获益没有如期而至，并且焦虑状况持续存在或者加重，应该考虑进行焦虑症状的评价和治疗。 4.评价Mr. Busch健康状况(疼痛、胃食管反流症、肠易激综合征)。如果治疗获益没有如期而至，而且这些症状持续存在或者加重，应考虑对这些疾病进行评价和治疗。 5.治疗后，如果Mr. Busch的失眠症状已经解决，但他还存在白天过度嗜睡症或抱怨并未恢复的睡眠状况，这时该考虑对他的阻塞性睡眠呼吸暂停症(OSA) 进行评价或参考多导睡眠监测结果来评价。 |
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