麻黄附子汤--温阳发汗·化气行水

麻黄附子汤 (附：杏子汤) (方组、临证参考用量)麻黄9g 甘草6g 制附子9g 上3味，以水700ml，煮取250ml，温服80~100mI，日3次。 (功效)温阳发汗，化气行水。 (主治)一身悉肿，恶风寒，不发热，身无汗，口不渴，舌 苔白滑，脉沉小。

(临证加减)

1．小便不利者，加桂枝、．茯苓，以温通利尿。

2。水肿甚者，加白茅根、浮萍、防己，以消肿利水。

3。本方加桂心、生姜，亦名麻黄汤。治风水身体面目尽浮 肿，腰背牵引髀股，不能食者，名麻黄汤。[外台秘要]

4．麻黄、附子、人参、白术、炙甘草、干姜各等份。水煎 服。治肾阳不足之中寒证，症见身体强直，口噤不语，四肢战 掉，突然眩晕，身无汗，脉沉细强紧涩者，名麻黄附子汤。[杂病 源0E犀烛』 杏子汤：即风水“脉浮，宜杏子汤”。此方已散佚，历代医 家和当代医家看法有多种。吴谦等认为是“甘草麻黄汤加杏子” (《医宗金鉴》)；尤在泾认为是麻杏甘石汤(《金匮要略心典》)； 曹颖甫认为是麻杏薏甘汤(《金匮要略发微》)，魏念庭认为，以 辨证观之“内水湿而外风寒，其挟热者，可用麻杏甘石汤也，如 不挟热者，莫妙于前言甘草麻黄汤加杏子，今之三拗汤矣”。今 人王庭富氏赞成魏氏之说，如风水，肺热重，发热恶风，浮肿而 喘，舌红苔薄黄少津，脉浮滑，可用麻杏甘石汤，以宣肺清热； 如风水，表里无热象，浮肿而喘，舌质淡苔薄白津润，脉浮紧， 则用三拗汤，以宣肺散水而平喘。险匮要略．人民卫生出版社，1989例

(原文) 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗 即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤．(26) 麻黄附子汤方： 麻黄三两 甘草二两 附子一枚炮 上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，曰三服。 杏子汤方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。 (经文阐释) 本条论述正水与风水的不同治法；水气病与虚胀的鉴别。水气病根据 脉象的沉、浮可以判断其属正水或风水。若脉沉小则病属少阴肾阳不足，其蒸化功能异 常，所致水肿，此属正水。若脉见浮，则为外感风邪，使肺气不利，通调失职，而致 水肿，此属风水。“水发其汗已”指出风水当用汗法治之，可用杏子汤宣肺利水，故曰 “浮者宜杏子汤”。正水若是水气在表者可以根据因势利导的原则亦可用汗法治之。当 然发汗时要兼顾其肾阳，即发汗温阳用麻黄附子汤治之，故曰“脉沉者，宜麻黄附子 汤”。 “无水虚者胀为气”为插笔，说明水与虚胀的鉴别。“虚”指无水的意思，非指正虚。 “胀”指周身或腹胀，引起原因非水为气，故按之无凹陷，甚者有气窜的感觉，或矢气后 较舒，溲解量可。此与因水而致的胀按之有凹陷、尿少等症是有别的。故而“虚胀”是 不能用汗法治之。结合临床病久气胀可转为水胀，水胀也可兼见气胀。这是因为人体是 一个完整的有机体，水病可引起气病，气病也可引起水病的缘故。如何治疗气胀，仲景 未言，其实此胀有虚实之分。若属脾虚夹湿气滞者可用《三因方》中的木香化滞散(方 由：木香、姜黄、青皮、砂仁、人参、槟榔、白术、白豆蔻、藿香叶、橘皮、大腹子、 白茯苓、白檀香、桔梗、炙甘草组成)治之；若属气滞夹瘀者，可用《三因方》中的 导气丸(方由青皮、莪术、胡椒、三棱、槟榔、吴萸、菖蒲、赤芍、干姜、附子组 成)。 对此条的看法历代医家众说纷纭：赵以德认为此条是讨论气水，他将原文读作：“浮 者为风无水，虚胀者为气水”，他解释道：“但因其从风出于表，水不内积，故曰无水。若 不因风，只是肾脉上入肺而虚胀者，则名曰气水。。尤在泾认为此条是讨论风水与气病及 其治法，他将此条读作：“浮者为风，无水虚胀者为气，水发其汗即已”，解释道：“脉浮者 为风，即风水也。其无水而虚胀者，则为气病而非水矣。气病不可发汗，水病发汗则 已”。陆渊雷认为此条有衍文，他说：“余意'无水虚胀者为气’是卫文，当删之”。陈修 园认为此条是论石水，风水，气胀，他说：“此为石水证出其方也，而并言及风水与气肿， 从反面指出正旨”。黄树曾认为“借风水及气以论少阴正水之治也”。结合临床黄氏之说 可从。 (方药分析] 方中麻黄发汗宣肺解表；附子温经散寒，助阳行水；甘草调合诸药，既 可解附子之毒，亦可防麻黄发散太过。诸药合用，可以发汗宣肺，通阳行水。 (文献选录} 喻嘉言：此论少阴正水之病。其脉自见沉小，殊无外出之意；若脉见 浮者，风发于外也；无水虚胀者，手太阴气郁不行也。风气之病，发其汗则自止耳。即 脉沉无他证者，当仿伤寒少阴例，用麻黄附子汤荡动其水以救肾；若脉浮者，其外证必 自喘，当仿伤寒太阳例，用麻黄杏子甘草石膏发散其邪以救肺，此治金水二脏之大法也。 (《医门法律》) ，徐彬：仲景前于风水、皮水、里水皆出方，独所云石水不出方，……此独揭言水之 为病，脉沉小者为少阴，后即承之曰脉沉者宜麻黄附子汤，然则此方或即所谓石水之主 方耶。(《金匮要略论注》) 沈明宗：麻黄附子汤，今人置之不讲，余特举而明之，麻黄附子通阳开窍，治水妙 剂，今人惟用肾气丸壅补其内，致阳气不宣，辅补转壅，邪无出路，水肿日增。(《金匮 要略编注>>) 尤怡：水气脉沉小者属少阴，言肾水也；脉浮者为风，即风水也。其无水而虚胀者， 则为气病，而非水病矣。气病不可发汗，水病发其汗则止。然而发汗之法亦有不同，少 阴则当温其肾，风水即当通其肺，故曰脉沉者宜麻黄附子汤，脉浮者宜杏子汤。沉谓少 阴，浮谓风也。(《金匮要略心典》) 吴谦等：水之为病，其脉沉小，属少阴水也；今脉不沉小而浮，浮者为风，非少阴 水也；若无水虚胀者，为风水也。风水发其汗即已。风水脉沉者宜麻黄附子汤汗之；脉 浮者宜杏子汤汗之。(《医宗金鉴。订正仲景全书。金匮要略注》) (临床应用罩 (1)治全身浮肿：某研究所治覃某，女，年约50余。三月前，初起 眼睑浮肿，继之全身肿胀，按之凹陷，体重40余kg增至70kg，行动困难，食欲不振，大 便软，小便少，尿检为肾脏性水肿，脉象沉小。初拟五苓散，济生肾气丸之类治之，连 服多剂，毫无作用，筹思再三，患者先从颜面肿起，符合《金匮要略》。腰以上肿宜发 汗”之旨，用麻黄附子甘草汤，连服三剂，汗出至腿以下，顿觉全身舒适，但肿消不著， 继用五苓散及济生肾气丸多剂，功效大著，关门大开，小便清长，日夜10余次，2周后， 水肿消失，体重减至40余kg，全愈出院。 (2)治太少两感证：肖氏治张某，男，感冒已一周余，仍恶寒发热，全身酸痛，鼻 塞声重，舌苔薄白润质淡，脉沉细两尺尤弱，且干素易患感冒。拟气虚外感风寒论治，服 玉屏风散、参苏饮等方加减无效，遂再审其证，呵欠频频，精神萎靡，面色灰白无华，手 足不温，系少阴阳虚之象，与“少阴病……反发热，脉沉者”病机相符，虽病经时日，无 下利清谷，四肢厥逆等里阳虚见证，则与“少阴病，得之二三日，麻黄附子汤微发汗，以 二三日无里证”更相吻合。故处方用：麻黄4．5g，熟附片6g(先煎)，炙甘草9g。次日 复诊，云诸症若失，改投玉屏风散加熟附片、炙甘草甘温益阳以善后。 (3)治心律失常型冠心病：程氏治刘某，女，54岁。患者凌晨4时感上腹部及右 侧胸部隐痛，后逐渐加重，不可忍受，入院诊断为“急性下壁心肌梗塞”，血压逐渐下降， 由20／13．3kPa降至12／SkPa，心率由60—70次／分降至32~37次／分，患者一度休克，曾 用阿托品，异丙基肾上腺素等抢救，效果不显，心电图示：室率32—37次／分，Ⅲ。房室 传导阻滞。ST： Ⅱ导抬高工．5mm，T波Ⅱ、Ⅳ、AVF倒置，无病理性Q波。邀中医会 诊：见面色苍白，精神萎靡，气短息微，四肢冰冷，舌淡苔白，脉沉迟结弱，症属胸阳 不振，心阳衰微，心气虚弱，拟温阳益气通脉，用药：麻黄9g，制附子12g(先煎半小 时)，党参30g，桂枝9g，炙甘草9g，当归lOg，川芎12g，每日1剂，分2次服，二剂 后症状明显好转，血压升至17．3／12kPa，心率恢复至70次／分。心电图仅见P—R间期 延长(0。22秒)。原方续服l0剂，症状消失，血压正常，心电图示：窦性心律，P—R间 期0．20秒，无传导阻滞，心肌梗塞呈恢复期表现，室率78次／分。 (现代研究] 有报道南京产的中国乌头久煎剂及川附子(熟附片)煎剂，对离体 心脏(蟾蜍、蛙、豚鼠)具有明显的强心作用，熟附片作用较强，煎煮愈久强心愈显著， 毒性越低。