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前2个月，我的医案《三十年的手脚心发烫，敢用附子吗？》为“中医书友会”微信公众号转载，当时有读者留言，说医案里用附子只用3g，能起作用吗？ 其实，近几年来我在某些情况下用附子剂量都很小，3g是经常用的，甚至只用0.5g，却取得很好效果，案例颇多。既往的案例有待慢慢整理。先举2个最近的吧。 这两例，用的都是乌梅丸，治疗的都是一种特殊的睡眠不佳、寒热失调状态。 第二则医案，不仅附子只用0.5g，细辛、花椒、干姜、肉桂、黄连、黄柏等的剂量也极小。 案1 Z某，男，37岁。 2017年11月7日初诊。 主诉：失眠3年。 病史：失眠，入睡难，睡眠浅，刚睡的时候人怕热，出汗，慢慢就怕冷，到早上更冷，白天也怕冷。平素神疲乏力，易怒，口臭，口粘，嗳气，纳可，容易咳嗽，有手汗。大便多数正常，但容易着凉拉肚子。面色不华，舌胖紫，边有齿印，苔黄白腻，裂纹，脉弦滑。 处方： 柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，党参30g，甘草6g，生姜9g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻12g，白术20g，肉桂3g（后下），细辛3g，黄连3g，花椒2g，干姜2g，乌梅6g，黄柏9g，当归6g，附子3g，生晒参粉6g（吞），10剂。 2017年11月21日二诊：睡眠好转，原先先热后冷的症状明显好转，出汗已除。舌脉如前。 处方：守初诊方，去附子，改姜半夏20g、黄连2g，加石菖蒲30g，10剂。 2017年12月3日三诊：睡眠进一步好转，先热后冷的症状已除。口臭除，早上有黄痰。面色已华，舌脉如前。 处方：守初诊方，去花椒、附子，改姜半夏20g、黄连2g、黄柏6g、当归3g，加石菖蒲30g、冬瓜子30g、生薏苡仁30g，7剂。 2017年12月10日四诊：睡眠与精力明显好转，手汗除，早上之痰减少，但膝盖容易凉。舌苔转为薄白腻，脉弦滑。 处方：守初诊方，去花椒、当归、附子，改姜半夏25g、黄连2g、黄柏6g，加石菖蒲30g、冬瓜子30g、生薏苡仁30g、苍术20g、骨碎补15g、补骨脂15g，7剂。 2018年1月21日五诊：最近工作太忙出差极多，未能按时复诊，劳累操心又引起失眠，但睡觉时先热后冷之症未作。舌胖紫，边有齿印，苔薄白腻，有裂纹，脉弦滑。 处方：守初诊方，去细辛、黄连、干姜、花椒、黄柏、当归、附子，改姜半夏25g，加石菖蒲30g、苍术20g、柏子仁40g、酸枣仁50g、杜仲30g、续断30g，14剂。 案2 w某，男，45岁。 2018年2月25日初诊。 主诉：晚上睡觉时寒热失调一周。 病史：最近一个多月来工作忙，压力大，比较疲劳。近一周晚上刚睡时觉得冷热正好，但半夜2点左右冷醒，加盖毯子后又渐渐感觉燥热，但无汗出。大便、胃纳尚可。舌紫，苔薄白，边有齿印，脉弦。 处方：乌梅6g，细辛0.5g，肉桂0.5g（后下），黄连1g，黄柏1g，当归3g，党参12g，川椒0.5g，干姜0.5g，附子0.5g，生晒参粉6g（吞服），7剂。 2018年3月11日告知：服药3剂上症消失，精力好转。 按语：第一则医案患者症情较复杂，肝郁脾虚，水湿内停，阴阳失调，选用小柴胡汤、乌梅丸、五苓散加减，并没有用什么安神药物及其他对症药物，因药中病机，故初诊即效。然患者正在创业，工作很忙，过于操心，加之频繁出差，2017年底停药后，失眠慢慢又起，但睡觉时先热后冷之症未作。第二则医案症情相对简单而且较轻，故用乌梅丸原方，附子、干姜、川椒、细辛、肉桂仅用0.5g，黄连、黄柏仅用1g，服药3剂睡觉时寒热失调之症即除。其实睡眠时寒热失调的患者并不很少，读者临床时不妨留意。 临床用药剂量的多寡，应根据患者实际情况，当多则多，当少则少，不可胶柱鼓瑟。我用附子，最多曾用过一二百克，但少则仅用0.5g，用黄芪多则200g，用半夏多则120g，用苍术多则60g，用麻黄多则30g，用桂枝多则30g……。拙著《半日临证半日读书》有一篇《小方大方，不可拘泥》，用实例讨论了小剂量小方用药与大剂量大方用药，读者也可参阅之。 2018.4.9 【来源：本文摘自公众号“读书写字与临证思考”邢斌医生的文章。欢迎转载，请标明出处。图选自网络。由应象书院编校发表，图文版权均属于原作者。若有版权诉求，请及时联系。本订阅号历次及本次所发布内容仅代表原作者观点，仅供专业人员学习参考，本订阅号及应象中医不承担因内容而产生的任何医疗责任。】 |
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