甘姜苓术汤--温阳散寒`健脾渗湿

甘姜苓术汤 ． (又名：肾着汤) (方组、临证参考用量}甘草6g 白术6g 干姜12g 茯 苓12g 上4味，以水500ral，煮取300ral，分温3次服。 (功效]温阳散寒，健脾渗湿。 (主治) 主证：寒湿腰痛，腰以下冷重，如坐水中，饮食如故，小便 自利，口不渴，舌质淡，苔白而润，脉沉细而缓。 副证；辗转反侧，行动坐立困难。 (临证加减) 1．寒湿之邪侵于下焦，症见腹泻多年不愈，伴有腰以下冰 凉者，本方加猪苓、泽泻，以暖中胜寒水，分别清浊。 2．脾肾阳虚之寒湿腰痛，症见腰痛沉重，下肢微水肿，劳 则汗出，脉沉缓而苔白腻者，若偏肾阳虚则加肉桂、制附子；脾 阳虚加砂仁、白蔻；挟瘀者，加牛膝。 3。脾肾阳虚兼外感风湿，症见腰痛剧烈，全身肌肉酸痛， 头痛，行走困难者，合九味羌活汤加减治之。 4．上肢痹痛或不举，手腕部水肿，脉浮缓，苔白腻者，加 桑枝、桂枝、威灵仙。 5．寒湿流注，痹阻下肢经络，症见腰以下掣痛至下肢不能 转侧，脉沉紧，苔白腻者，加牛膝、川续断、狗脊、木瓜、地 龙、丝瓜络。 6．本方证如脉来濡缓者，加独活，以温通督脉之阳，祛风 以胜湿；如脉沉细而缓者，加桂枝、制附子，以温阳化气。 7．甘姜苓术汤治疗鼻鼽：方药组成为茯苓12g，白术、附 片、甘草各lOg，干姜15g，麻黄5g，葱白3节。水煎服。[四川 中医，1988，(5)：15J 注：鼻鼽者，过敏性鼻炎是也。 8。《千金》肾着汤：本方加桂心、牛膝、杜仲、泽泻。适应 证与本方同。 9．本方加当归，治肾着之为病，身体冷，从腰以下痛重者， 名甘草散。[圣惠方] 10．茯苓、干姜各四两，炙甘草、白术各二钱。上为剀散， 每服四钱，水一溢作衄，或脾不和，湿着经络，血流人胃，胃满 吐血，名除湿汤。 11。茯苓、干姜、泽泻各二两，桂心三两。为粗末，水煎， 分三次服，洽腰脊膝脚浮肿不随，名温肾汤。阡金翼方] 12。肾着汤辨析：《千金》、《外台》载本方，皆甘草用二两， 干姜用三两，白术、茯苓用四两； 《肘后方卷四》无方名，用甘 草、干姜各二两，茯苓、白术各四两； 《医心方》引僧深方茯苓 汤，与《肘后》同。由是观之，《本经》白术、干姜分两错置，盖 传写之谬也。，按本方盖变治中焦之理中汤，而为温下焦之剂，其 妙在少用甘姜而多用术苓。乃除湿之意居多，可以见也。注家皆 以扶土健中释之，非是。令取理中治中焦文，与本条病属下焦文， 以相对看，则义自见矣。[椿庭经方辨。日本：日本名著出版社，19773

(原文] 肾著。之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自 利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五 千钱，甘姜苓术汤主之。(16) 甘草乾姜茯苓白术汤方： 甘草 白术各二两 乾姜 茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 (词语注解) ①肾著：著，此处音义同“着”(zhuo)，意为留滞附着。 (经义阐释) 本条论述了肾着的成因及证治。原文指出肾着的成因是“身劳汗出。衣 里冷湿，久久得之”。因为“身劳汗出”日久必伤阳气，经常“衣里冷湿”便会导致寒湿 留着。然而肾着病位在何处呢?根据湿易伤于下的特性，结合肾着以“腰以下冷痛，腹 重如带五千钱”为特征，可知病在腰部。因腰为肾之外府，故称“肾着”。寒湿留滞于腰 部经络肌肉之中，致阳气痹着不行，故“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状”； 病在下焦的经络肌肉，没有影响到脏腑的气化功能，津液能上承下达，故El“反不渴”、 “小便自利”；湿邪未困阻中焦，则以“饮食如故”。但是，病位虽在腰部经络肌肉之间， 却与脾肾阳气不行有关，因为阳气未达之处，便是阴寒湿邪留着之所，且本病始于“身 劳汗出”。 (方药评析) 既然肾着“非内伤虚损，乃外感寒湿”，而且病位“不在肾之中脏。而 在肾之外腑”，故治宜散寒除湿，湿行阳气，勿需温肾以散寒，而在敦土以胜水”，故用 甘姜苓术汤主治。方中干姜主散寒，茯苓、白术能除湿，而甘草与干姜相伍又能温行脾 阳，合而用之，使寒湿得祛，阳气温行，“腰中即温”，肾着遂愈． (方药选录) 徐彬：肾着者，言粘着不流动也。但卫气出于下焦，肾有着邪，则湿 滞卫气，故身体重，腰为肾之府，真气不贯，冷如坐水中。形如水状者，盖肾有邪，则 腰间带脉常病，故溶溶如坐水中，其不用之状，微胀如水也，然反不渴，则上焦不病，小 便自利，饮食如故，则中焦用命而气化，故总曰病属下焦。湿以下受之，故知其身劳汗 出，衣里冷湿，久久得之，必曰因劳者，肾非劳不虚，邪非肾虚不能乘之之耳。然虽曰 肾着，湿为阴邪，阴邪伤阴，不独肾矣。故概曰腰以下冷痛，腹重如带五千钱，谓统腰 腹而为生也。总之，肾着乃湿邪伤阴，肾亦在其中，与冬寒之直中者不同．故药以苓、术、 甘扶土渗湿为主，而以干姜一味湿中去冷，谓肾不病，其病止在肾之外府，故治其外之 寒湿而自愈也．若用桂附，则反伤肾之阴矣。(《金匮要略论注》) 李珥臣：此非内伤虚损，乃外感寒湿，故名肾着。着者，留而不去之谓，言肾为邪 气所着也。盖肾为水脏，水性本湿，同气相感，所受皆阴寒湿滞之病，故体重腰冷，如 坐水中(带脉为病，亦腰溶溶如坐水中)。《内经》云：“寒胜则浮”，故形如水状，而体弱 虚肿也，。不渴，内无热也，小便利，水泉不藏，肾气不自秘固也。饮食如故，病不在胃 也。肾在下，湿性亦趋下，故病在下焦，身劳汗出，言气以成肾着之故，因烦劳而津液 外泄，衣里冷湿，汗亦湿类也。腰者，肾之府，腰下深沉也(脾属土，其经入腹)。如带 五千钱者，形容腹重之状也。甘草、白术补脾制水，茯苓、干姜渗湿去寒。然《经》云： “损其肾者，益其精”，则宜用肾气风之类，而主此方者，以寒湿外着，故主温中渗湿之 剂，此形劳与精伤者不同也。(《金匮要略广注》) 尤怡：肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中。腰下冷痛，腹 重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也；小便自利，寒在下 也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清 湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑。故其治疗，不在温肾以 散寒，而在厚土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。 (《金匮要略心典》) 按：诸注皆认为肾着与寒湿留着有关，其中徐彬认为虚而受邪，李铒臣、尤怡则仅 强调寒湿邪侵。二说似宜合参，不可偏废。徐彬论病机较详，李珥臣析方药较当，尤怡 言治法甚精。 (临床运用] (1)治肾着：邓鹤芝用本方治愈1例肾着，症见腰部重倦有冷痹感， 伴两侧髋关节痛，行动拘急，俯仰困难，四肢倦怠，脉沉迟。辨证为肾虚受寒湿之肾着 证，遂用甘姜苓术汤二剂，后又加桂枝尖、杜仲，共服八剂，病愈。谭日强亦介绍用 本方治疗l例肾着，患者冯某某，男，54岁。腰部冷痛，如坐水中，饮食少思，大便稀 溏，舌苔白滑，脉象濡缓。此寒湿着于腰部肌肉之分，即《金匮》所谓“肾着”之病。治 宜温中散寒，健脾燥湿，用甘姜苓术汤：干姜6g，甘草3g，茯苓10g，白术12g，服5剂， 并配合温灸理疗。经治，食欲好转，大便成条；仍用原方加党参12g，再服5剂，腰痛亦 止。姚传平治宋××，男，38岁，农民．1978年4月5 Et就诊。自述腰及膝关节隐痛 半年余。四天前下水粪塘戽肥，当夜即感腰痛加剧并向外透发冷气，转侧利，两下脚重 倦难抬而来我院治疗。症见：腰痛欲抓，转侧不能，脉沉迟而弦。辨证：寒湿直中腰府， 痹阻经。治宜温经散寒除湿。方以肾着汤加味主之：干姜15g，茯苓15g，白术10g，炙 甘草10g，制川乌10g。以清水1500ml，先煎川乌两沸，再入余药煎至600ml，分2次温 服。服药一帖，次日即能自行走动，冷痛减去大半，继宗前药两剂。三月后已恢复健康。 随访5年，除膝关节时有隐疼外，余无适感觉。 (2)治半身出汗：翟海定用本方治疗半身出汗12例，其病史虽各不相同，但病者 皆有脾阳不足，寒湿内盛之汗出、身冷、畏寒等症状。结果：治愈9例，好转3例。 (3)治寒湿痹证：夏季南根据肾着的病因、症状以及肾着汤的功效，将其随症加 减，用治寒湿所致的肌肉或着关节痹痛，获得了良好的效果。姚传平曾治疗工例寒痹 证，以两膝关节屈伸则疼痛难忍，不肿，皮色正常，遇热则冷痛减轻，脉沉为主症，辨 证为产后体虚，寒湿痹阻经络。留着关节之寒痹，遂用本方加独活、桂枝、桑寄生以温 经散寒除湿，并配合艾灸，共服药八剂，艾灸七次，获愈。杨启运等等也介绍用本方 寒湿流注下肢，经络痹阻，证见腰以下掣痛，痛则股连结下肢，甚则不能转侧，久则可 致下肢，甚则不能转侧，久则可致下肢肌肉萎缩，脉沉紧，苔白腻。则用本方加桑枝、桂 枝、灵仙。 、 (4)治带下：李笔怡用本方加味治疗1例带下，患者丁某，女，44岁。带下年余， 近半月来加重，色白清稀，绵绵不绝，少腹隐痛，痒晕乏力，面色苍白，形寒肢冷，腰 酸。脉小略滑，舌胖苔白。前医投补肾固督、化痰健脾之主，屡治乏效。此寒湿阻滞胞 宫。药用：茯苓、白术各30g，干姜、甘草各10g，苍术20g。4剂后，带下明显减少，腰 酸头晕好转。前方加炒党参30g。调治半月而愈。印会河曾治1例辅冷、全身酸痛、腰 疼少腹坠胀、带下量多清稀，无恶臭，病已2—3年者，辨为脾肾阳虚，寒湿下注的湿淫 白带，予本方加川续断、补骨脂、黑荆芥、白芷，服10剂即治愈。 (5)治泄泻：李笔怡治疗l例慢性腹泻已7年者，辨证为脾肾阳虚，但服健脾补 肾药却取效甚微。遂和本方(干姜、炮姜各15g，白术30g，茯苓10g，甘草7g)加炒山 药、煨木香、炒党参，共服17剂，即愈。王云光亦报道1例慢性肠炎已2年余的患者， 大便时溏时泻，每于劳累或进食生冷及肥甘厚味发或加重，辨证属脾阳虚，水湿不化，下 趋大肠之泄泻，用本方(炮姜9g，土炒白术15g，茯苓12g，炙甘草6g)加党参、肉豆 蔻、吴茱萸，服药10剂即大便成形获效。谢自成(3”曾用本方(炙甘草5g，炮干姜、土炒 白术各6g，茯苓lOg)加扁豆，熟附片、山药、苡仁治疗1例因过食西瓜、冷饮之后导 致腹泻清稀，完谷不化的小儿腹泻患者，辨为脾肾阳虚，虚寒内扰。服上方10余剂遂瘳。 (6)李笔怡治l例脾胃虚弱，水湿不化，升降失常的眩晕，用本方(干姜6g，白 术、茯苓各15g，甘草3g)加姜半夏、吴茱萸，3剂眩晕便止。 (7)治遗尿：李晓光等曾治l例遗尿怪证，每逢议论水、想到水、洗手洗脸、过 河逢水、室外下雨或闻水声、见小儿撒尿、茶壶倒水等，皆小便不能控制而自行排出，伴 腰以下冷痛、如坐水中，少腹重坠等，病已两年，辨为下焦虚寒，寒湿着而不去，故用 甘姜苓术汤(云苓20g，炒白术60g，炙甘草20g，干姜15g)先后加制附子、益智仁、乌 药，服药6剂即愈。 (8)治阳痿：王海江以肾着汤加味治疗阳痿26例，效果满意。26例中年龄最大58 岁，最小23岁，病程时间最长10年，最短2天(11个月内19例，l一2年5例，3—4 年l例，10年1例)，单纯阳痿11例，阳痿遗精15例。临床表现为头晕目眩，腰酸膝软， 小腹易凉，手足善冷，阴部潮湿，大便溏泻，小便频数色白或有手淫史。舌质淡胖或瘦， 苔白滑，脉沉细或觉沉紧。方药：茯苓15g，白术lOg，干姜lOg，甘草6g，肉桂lOg，淫 羊藿15g。伴遗精选五味子15g，桑螵蛸15g，龙骨20g，牡蛎20g。结果：l例(病史lO 年)服药2l剂不效而自行停药，1例(病史2天)配合针灸治疗，1例在治疗中有反复。 其余23例(服药6剂4例，12剂6例，13—18剂9例，19—30剂4例)均获痊愈，半 年后随访未复发。 (9)治闭塞性静脉炎：王海江用本方加味(茯苓15g，白术lOg，甘草10g，白芍 30g，桂枝lOg(下肢则改用肉桂lOg，并加附子)治疗闭塞性静脉炎例，皆伴腰酸膝冷， 腰腹欠温，手足易凉，小便频数色白，女子白带过多，男子遗精早泄或阳痿，舌质淡，多 有齿痕，苔白滑，脉沉细或沉紧等证候，辨属脾肾阳虚，寒湿病证，阻遏脉络者。结果： 除3例(病史均在2年以上者)平均服27剂病情好转后自行停药外，其余6例均痊愈， 半年后随访未复发。 (10)李笔怡对l例鹤膝风证属寒湿留滞经络者，予肾着汤加川牛膝治疗，并外用 七香散，5剂即好转，上方加鸡血藤，连服10剂即痊愈。并用本方加炒党参、炒山药治 愈l例腹泻2月愈后出现流涎5年的8岁儿童，诊为中焦失宣，脾胃虚弱，气不化津。服 药3剂，流涎大减，续7剂，涎止而愈。刘东海治一例两目内眦奇痒半年，伴腰部重 坠，且发冷痛，膝酸无力，二便如常，证属寒湿之邪，侵蚀肾府，上扰睛窍。故用本方 (茯苓12g，干姜12g，甘草6g，白术6g)治疗，服药6剂痒痛减半，继服3剂即愈。兰 少敏对1例因常涉水冒雨，坐卧湿地，导致寒凝脉阻舌痛证，用本方(干姜、白术、茯 苓各9真，甘草6g)治疗，3剂即愈。 (现代研究] 有实验发现,甘姜苓术汤的水煎剂在小量时，对家兔离体肠管有轻 微兴奋作用，加大剂量后，其兴奋作用也未显著加强。由此认为，本方的水煎剂兴奋肠 管的作用与剂量关系不大。