葶苈大枣泻肺汤 --泻肺行水`下气清痰

葶苈大枣泻肺汤 ’ (方组、临证参考用量}葶苈子12g 红枣5枚 以水300ml，先煮枣，取200ml，去枣，再下葶苈子，煮取 lOOml，顿服；或将葶苈子研为细末，每次3-5g，用大枣煎水 冲服。 (功效]泻肺行水，下气清痰。 (主治) 主证：肺痈，脓未成或将成，胸胁胀满，喘不得卧，舌苔 黄，质红，脉数实；支饮，痰涎壅盛，胸膈胀满，咳嗽喘促，舌 无苔或黄苔，质红。 副证：一身面目水肿，鼻塞流涕；倚息不得卧。 (临证加减} 1.化脓性胸膜炎：酌加清宜之杏仁、桔梗，清热之败酱草、 青黛、蒲公英及通肺经之麻黄。 2．痰热上扰，痰涎壅盛，虚烦不寐，口苦，咳喘胸满，本 方合温胆汤可获良效。 3。渗出性心包炎，或渗出性胸膜炎：若舌苔白腻者，合用 苓桂术甘汤；若伴有胸痛，寒热往来者，合小柴胡汤；胸满甚 者，合小陷胸汤或柴陷汤；便秘胁痛甚而舌苔黄干或黄腻者，加 大黄或合大柴胡汤。 4．哮喘或慢性支气管炎：饮邪偏重，兼表证者，可与小青 龙汤合用；若饮邪夹热者，酌加用小青龙加石膏或麻杏石甘汤。 5．肺痈：痰多者，加桔梗、贝母、鱼腥草、海浮石；表邪 未尽者，加金银花、桑叶、薄荷。 6。本方治疗小儿肺炎：用葶苈子3~--10g，大枣2—3枚，风 寒束肺合三拗汤加减；风热犯肺轻证合银翘散或桑菊饮，重证合 麻杏石甘汤或贝母栝蒌散；痰热壅肺合涤痰汤；痰饮射肺合苓桂 术甘汤。每日1剂，温水泡5—10分钟后，煎10~15分钟，每次 50rd，每日3次口服，婴幼儿少量多次服。[甘肃中医，1996，《l，：29] 7。本方加味治疗渗出性胸膜炎：基本方为葶苈子、大枣各15 ~'20g．痰多体壮者重用；兼见风寒表证加荆芥、防风、苏叶；兼 见风热表证加桑叶、菊花、银花、连翘；兼有少阳证加柴胡、黄芩； 偏于寒痰加苓桂术甘汤合栝蒌薤白半夏汤；偏于热痰加黄芩、黄 连、桑白皮、知母、／I[贝；气急咳甚者，加杏仁、陈皮、法半夏、 厚朴、白前、紫菀；胸痛明显者加丹参、郁金、元胡、赤芍；胸水 较多，呼吸困难，不能平卧者，加甘遂0．5一lg装胶囊内，以开 水或大枣煎水送服；胸水减少或消除后改用健脾药；阴虚津亏者 加北沙参、麦门冬、玉竹、百合。牍阳中医学院学报，1988，t3，：30] 8．重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰：葶苈子30~50g， 大枣工5枚，枳实30g。每日工剂，水煎分3次服。[中医杂志，1989， (2)：Zo] 9．本方加减治疗肺心病心衰：近年来不少人选用含葶苈子的 方剂。如孙氏用葶黄汤正葶苈子30g，大黄(后下)、枳实、防己各 lOg，桑白皮、红枣各15日加减治疗；李氏用葶苈五味汤(葶苈 子30g，五味子20g，附子、赤芍、白术各15g，干姜10g，茯苓25g， 益母草50g)加减治疗慢性肺心病呼吸衰竭合并心力衰竭。除给予 抗生素及吸氧外，不用其他强心利尿药。[河北中医，1989，cs，：47] 10．治男子妇人头面手足虚肿，苦葶苈子炒研，枣肉和丸， 小豆大，每服十丸，煎麻子汤下，日三服，五七日小便多，肿消 为效，名抵圣丸。[外科精义] u．葶苈子、吴茱萸等，为末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服 二丸，日一至三次，以通二便为度，不知渐增，治水肿，名葶苈 丸，又名二利丸。[外台秘要] 12．炒葶苈子、桔梗、栝蒌仁、升麻、薏苡仁、桑白皮、葛根、 炙甘草。为粗末，加姜水煎服。治过食炙煿，或饮酒过度，致肺 壅喘不卧，及肺痈，咽燥不渴，咳唾腥臭，名葶苈散。[济生方] 13．炒葶苈子，为末，每服二钱，大枣十枚煎汤调下。治肺 痿，喘急面浮者，名葶枣散。[杂病源流犀烛] 14。桔梗、甘草节、黄芪、金银花、白芨、薏苡仁、葶苈 子、生姜．水煎，缓服。治肺痈，唾脓血。若初起，去黄芪加防 风；溃后脓血去多，加人参；溃久不敛，去葶苈子，加合欢皮， 名葶苈薏苡泻肺汤。[张氏医通] 15．葶苈子、大黄、厚朴、枳实、桑白皮、桔梗、大枣。治 胸腔积液，自发性气胸、支气管哮喘等，名葶苈大黄汤。[浙江中 医学院学报，1985，(5)：z93

原文] 肺癰，喘不得卧，葶蘑大枣泻肺汤主之。(11) 葶藶大枣泻肺汤方： 葶藶(熬令黄色，捣丸如弹子大) 大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶芦，煮取一升，顿服。 (词语注解) ①熬：《说文》“干煎也”，即指文火煎炒。 (经义阐释] 本条论肺痈邪实气闭的证治。原文冠以“肺痈”，并以“喘不得卧”为 特点，又用泻下逐痰之方主治，表明本证属于邪实气闭。由于邪热在肺，灼津成痰，痰 热交阻，壅遏肺气，以致肺失宣肃，故喘息而不能平卧。既曰“肺痈”，则当还有咳即胸 中隐隐痛，咯唾浊痰，脉数实等证候。所以用葶苈大枣泻肺汤逐痰下气，泄肺开闭。 (方药评析] 方中葶苈子性味辛苦而寒，《本草经》谓其能“破坚逐邪”，此处用之， 辛开苦降，消痰逐邪，开泄肺气，使痰浊得驱，肺气能宣能降，则喘息得平。惟其性峻 猛，虑伤正气，故佐大枣缓和药性，安中护正，以使邪去而正不伤。此与皂荚丸用枣膏、 十枣汤用大枣之意相同。 (文献选录) 喻昌：此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈，不泻其肺，更欲何待?然日 久痈脓已成，泻之无益；日久肺气已索，泻之转伤。惟血结而脓未成，当亟以泻肺之法 夺之，亦必其人表证尽入于里，因势利导，乃可为功。(《医门法律。肺痈肺痿门》) 张璐(石顽)：肺痈已成，吐如米粥，浊垢壅遏清气之道，所以喘不得卧，鼻塞不闻 香臭，故用葶苈破水泻肺，大枣固脾通津，乃泻肺而不伤脾之法，保全母气，以为向后 复长肺叶之根本。然肺胃素虚者，葶苈亦难轻试，不可不慎。(《张氏医通》) 唐宗海：此言肺痈始萌，在将成未成之初，邪气尽壅于肺，喘不得卧，以葶苈大枣 泻肺汤主之，乘其未集而击之也。(《金匮要略浅注补正》) 按：有关本条的肺痈，喻注为“血结而脓未成”，唐注为“肺痈始萌，在将成未成之 初”，张氏则认为屑“肺痈已成”。诸家虽有未成、已成之殊，然对其邪实壅肺的病机认 识却是一致的，故辨证关键着眼于此。而张氏所言“肺胃素虚”本方宜慎，可供临证 参考． (临床应用) (1)治卒得咳嗽：《肘后方>>用熬捣葶苈一两，干枣三枚，水三升，先 煮枣，取一升，去枣，内葶苈，煎取五合，大人分三服，小儿则分为四服。 (2)治浮肿：《外科精义》取抵圣丸治男子妇人头面手足虚肿。苦葶苈炒研，枣肉和 丸，小豆大，每服十丸，煎麻子汤下，日三服，五七日小便多，肿消为效。 (3)治疗肺炎、肺脓疡：隋氏报道，用葶苈大枣泻肺汤治愈l例大叶性肺炎。刘 ××，男，2l岁，农民。时值秋季于田间劳动，汗出乘凉后咽痛咳嗽，自服土霉素一周 余，无效。咳嗽频繁，吐少许粘痰似脓，发热恶寒，头痛。继则身热不寒，颜面潮红，全 身酸疼，咳嗽胸痛如刺，不敢呼吸。痰中带血丝，一夜间吐血痰约300ml，如铁锈色，小 便黄赤，大便干燥，3天未行。口渴，恶心呕吐，舌红绛，苔黄厚少津，脉数而有力。西 医检查：体温39．8℃，X线胸透可见肺纹理增强，右肺下叶呈大片均匀致密阴影，结论 为：大叶性肺炎。中医诊为肺胀。因风寒束肺，肺失宣降，郁而化热，风热毒邪壅塞肺 气所致。方用葶苈大枣泻肺汤开泄肺中壅塞之实邪。药用葶苈子30g，大枣10枚，三七 lOg(为末，分两次冲服)。1剂咳减，2剂血痰减少，体温37。2℃。4剂胸痛、血痰均止， 体温在37℃以下，除轻微咳嗽外，余症悉除。X线胸透复查：肺部阴影完全吸收。黎氏 用本方加味治愈1例肺脓疡患者。刘××，男，47岁，农民，于1984年7月14日入院， 住院号：3732。患者3天前因劳累疲乏后夜间突发高热，寒战，体温达39。8℃，相继出 现胸痛、咳嗽，口吐粘液样痰。据实验室检查及X线胸透，初诊为大叶性肺炎。用青、链 霉素，其效不显。且痰量增多，腥臭，每日达300毫升左右，痰中带血，痰细菌培养有 金色葡萄球菌生长，X线摄片见右肺下有一约lcm×lcm圆形透光区，并有液平面，用红 霉素治疗一周，体温波动在37。5℃一38℃之间，痰量仍颇多，舌红、苔黄腻。辨证为热 毒侵肺，伤于血脉，热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐成脓。治宜清热泻肺，化瘀排脓。方 投葶苈子、鱼腥草各30g，桃仁12g，白芨15g，川大黄6g，大枣6枚，照方服20余剂， 体温降至正常，脓痰大减，纳增，精神大振，按方出入30余剂，X线摄片复查，脓腔及 炎症消失，仅示索条状阴影，临床诸证俱瘥。 (4)治疗气胸：姜氏“4)介绍用葶苈大枣泻肺汤合控涎丹加味治疗特发性气胸合并胸 腔积液3例，症状体征消失较快，收到一定疗效。 (5)治疗渗出性胸膜炎：黎氏亦用本方加全栝蒌、泽泻、车前子、桑白皮、旋覆 花治疗工例渗出性胸膜炎，5剂后胸痛大减，喘咳渐平，15剂后诸证痊愈，胸透复查积 液已吸收． (6)治疗心衰；幸氏等报道，用重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗充血性，b力衰竭50例 次，疗效满意。其50例次心衰发生于28例患者。包括心肌炎8例，风湿性心办膜病7例，肺心 病13例。方药：葶苈子30~50g，大枣15枚，枳实30g。每日1剂，水煎，分3次内服。治疗结 果：50例次服药后48小时，显效36例次，有效12例次，无效2例次，总有效率96％。 (7)治疗鼻塞：刘氏根据《金匮》原文，对临床辨证为肺热熏蒸所致鼻塞不通之症 (慢性鼻炎、急慢性鼻窦炎)，出现鼻塞、流浊涕如脓者，常用葶苈大枣泻肺汤加瓜蒌、半夏、 黄芩、桑皮、连翘合用，其效甚著，笔者介绍，葶苈用量一般15~20g，若量小则不显。 (8)治疗慢支炎、肺气肿、肺心病：工例咳喘三十余年的慢性气管炎、阻塞性肺气肿、 肺心病心衰I度的患者，中医诊为支饮、水肿，辨证属于脾肾阳虚，复感外邪，引动伏 邪，肺失宣降，痰热壅肺，气机不利之本虚标实，用葶苈大枣泻肺汤与参附汤合用，3剂 肿消，诸症悉减。1例肺心病继发感染，证属痰热壅肺，肺失宣降，亦予葶苈大枣泻肺 汤加鱼腥草、全栝蒌、丹参、杏仁、黄芩，10剂后，肿消喘平。 (现代研究] 药理学研究证实，葶苈子具有强心作用。动物实验发现，能使心收缩 加强，心率减慢，心传导阻滞，对衰竭的心脏可增加输出量，降低静脉压。但需较大剂 量才能引起强心甙样作用。有报道临床实践证实葶苈子一般用量在25g以上．若纠 正心衰水肿尤需要大剂量方剂，少则30g，多则50g，未见有不良反应及中毒。药理研究 还发现，葶苈子还具有利尿作用”。

(原文] 肺癣满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘息 迫塞，葶藶大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙 方见咳嗽门中。(15) (经义阐释] 本条再论肺痈邪实气闭的证治。对于本条所述诸证冠以“肺痈”，后世 医家有歧义。有的遵以原文，将本条理解为肺痈的证治，如周扬俊、尤怡等；有的则提 出本证并非肺痈，而当是肺胀，如陆渊雷。二说皆各有所据。然而根据本篇篇名及其余 条文中“肺痈”的含义，以及前述葶苈大枣泻肺汤的主证，此处“肺痈”作“肺痈病”理 解是有道理的。由于邪闭于肺，肺气滞，其窍不利，所以鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛。肺 气既郁，津不能敷布，反聚而成痰，窒塞胸中，则胸满胀；而水液不循常道，泛滥于外， 就会一身面目浮肿。气逆痰壅，故咳逆上气，喘鸣迫塞。总之，此为肺痈尚未成脓的邪 实气闭证。当用逐痰下气，泄肺开闭的葶苈大枣泻肺汤主治。然本方无解表之功，且药 性峻猛攻下，若本证表邪未尽，宜先服小青龙汤解表宣肺，待表解后再服此方。 (文献选录) 徐彬：前葶苈大枣汤，治肺痈喘不得卧，其壅气仅攻于内也，此则壅 气走于经，而为一身面目浮肿，攻于肺窍，而为鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，则表里均 平。故先用小青龙一剂，而后专泻肺家之实，亦极危之巧思也。(《金匮要略论注》) 严鸿志(痴孙)：夫痈者，壅也。肺气为风热之邪壅塞，失其肃降，致喘不得卧，其 势甚急，速宜用葶苈大枣泻肺汤，泻其肺邪，俾不致迁延成脓。否则咳逆上气，喘鸣迫 塞不休，势必胸胀，一身面目浮肿，内外闭塞，肺窍不利，鼻塞清涕，不闻香酸辛，肺 之痈肿已具，其不为成脓者几希，斯时尚可用前注泻肺汤，勉救万一。恐再延痈肿已成， 泻之无益，肺气已索，泻之更伤，虽有善法，亦无如之何也。(《金匮广义》) 陆渊雷(彭年)：本篇泻肺汤证二条，皆冠以肺痈二字，然其证无脓血腥臭，其方不 用排脓，而用逐水，可知其病非肺脓肿肺坏疽，乃肺炎支气管炎之由于水毒结聚者耳。是 以经文不当云肺痈，当云肺胀。乃注家拘牵经文肺痈字，以未成脓说，抑思痰饮咳嗽篇 以此汤治支饮，正是葶苈逐水之功，与未成脓的肺痈何与哉。胸满状，咳逆上气，喘鸣 迫塞，皆肺炎支气管炎症候。身面浮肿，乃肺循环郁滞，引起郁血性水肿也．鼻塞清涕 出，不闻香臭，则是并发鼻粘膜炎也。凡咳嗽气喘而兼鼻粘膜炎者，必有外感。外感则 当发表，故先服小青龙，后乃攻其水毒也(《金匮要略今释》) 按：徐、严二家皆将葶苈大枣泻肺汤两知对勘而论，但徐注彼为气壅在内，此是气 壅在经；严氏则谓彼由风热壅塞，肺失宣肃，此则痈肿已具．似以徐注意长。陆注力排 众议，独倡一帜。

(原文] 支饮不得息。。葶蘑大枣泻肺汤主之。方见肺癣中。(27) (词语注解] ①不得息：息，一呼一吸为一息。不得息，指呼吸迫促而极度困难。 (经义阐释) 此论支饮不得息的治疗。既谓“支饮”，又用泻肺开闭之剂，显然，本证以邪 实为主。水饮邪实，聚于胸膈，肺气壅滞，不能宣降，故见呼吸迫促极度困难，并可伴咳唾、胸满、 不得卧等。病情以“不得息”为急，故用葶苈大枣泻肺汤泻实开闭，逐饮下气。 本方也可治疗肺痈病喘咳不得卧者，虽然一属肺痈病，一属痰饮病，但都由痰涎壅 盛，邪实气闭所致，故可异病同治。 对于本条的病机，注家略有分歧，一种认为是痰壅气结化热，如赵良仁、张璐；一 种则认为饮盛气闭，如徐彬、沈明宗等。二说都有道理。但从临床实际看，后说的指导 意义似乎更大。 (方药评析) 方中葶苈子利水逐饮，下气开闭，大枣顾胃护正，以缓解葶苈子峻猛 之性。二药同月，使痰饮从小便而去，肺气宣降复常，呼吸迫促遂得缓解。 (文献选录) 徐彬：言支饮，则非肺饮矣。然而不得息，是肺因支饮满而气闭也．一 呼一吸曰息，不得息，是气既闭，而肺气之布，不能如常度也。葶苈苦寒，体轻象阳，故 能泻阳分肺中之闭，唯其泻闭，故善逐水，今气水相扰，肺为邪实，以葶苈泻之，故曰 泻肺；大枣取其甘能补胃，且以制葶苈之苦，使不伤胃也。(《金匮要略论注》) 赵良仁：支饮留结，气塞胸中，故不得息。葶苈能破结、利饮。大枣通肺气、补中。 此虽与肺痈异，而方相通者，盖支饮之与气未尝相离，支饮以津液所聚，气行则液行，气 停则液聚，而气亦结。气，阳也；结亦化热，所以与肺痈热结者同治。(《金匮玉函经二 注》) 黄树曾：一呼一吸，谓之一息。故息指呼吸而言。不得息者，谓呼吸维艰，与呼吸 完全停止者有间，与息高之有出无入者亦异，与短气之气急而短促者更殊。 呼吸维艰，由于饮邪壅肺，填塞气路，较短气之由于饮阻呼吸而饮邪不盛者为重。故主 以泄气闭之葶苈，佐大枣以约束葶苈之峻，免伤正气，则气息畅矣。(《金匮要略释义》) 按：徐注释方周详，赵注论及异病同治之理，黄注鉴别“不得息”对临床颇有启发。 (临床应用工 参见“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治章”。此仅选择与水饮病关系密切的 几则资料。 (1)治肺心病心衰：王氏用本方治疗1例肺心病心衰，朱×，男，55岁。1977年 3月2日诊。素患咳喘病已20余年，每值秋冬受凉或劳累后复发。近月余来加重，咳吐 黄痰，后双下肢出现浮肿，渐延及全身，尿少，胸闷。就诊时见：气喘，不能平卧，口 唇紫绀，全身肿胀，两足胫尤甚，上腹部可扪及症块，舌暗红，苔黄腻，脉细数。证属 水饮瘀血阻于胸膈，致肺气不利。拟葶苈大枣泻肺汤，处方：葶苈大枣泻肺汤，处方：葶 苈子15g，大枣10枚。水煎，日l剂，二次分服。翌晨，喘息减轻，精神略好转。上方 葶苈子增至30g，续服2剂，喘减大半，能干卧，眼睑浮肿消退，足胫仍肿。上方配合五 苓散、真武汤调理半月，浮肿全，喘息已止，后存活数年。 (2)治中毒性肺水肿：夏氏初步观察了葶苈大枣泻肺汤在治疗中毒性肺水肿中的 应用。所观察的10例为多种不同刺激性气体(氯气、光气、硫酸二甲酯、有机氟)致急 性中毒的中毒性肺水肿。临床主症为咳逆喘促，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，咳吐痰涎，红 白相间，胸闷紫绀，尿少便秘，舌胖苔白腻或黄腻，脉数。辨证为水饮壅肺。大致属中 医“支饮”范畴。治疗方法：10例均采用中西药结合的综合治疗。西药以氢化考的松为 主，并采用抗菌素、利尿剂以及其他对症治疗；中药用葶苈大枣泻肺汤加味的浓缩煎剂， 分次饮服。中药组方：甜葶苈子9g，大枣7枚，大黄9g，车前子(包)30g。发热加鱼 腥草15g、鸭跖草15g；尿少加防己9g、椒目9g；胸闷、心悸、紫绀加丹参9g。治疗结 果：9例进行病情自身对照，药后尿量明显增加，大便通畅，症情皆有不同程度改善。症 状基本消失，胸片基本吸收时间平均缩短2天。另1例与单用西药者作同期比较，尿量、 症情，血气分析等变化，皆优于对照者。临床除有不同程度腹泻外，未发现其他毒副反 应。如治张某，女，22岁。住院号：1260。光气吸入后8小时，胸闷、气急、咳粉红色 泡沫痰，尿少便秘，脉数苔腻。诊断为急性重度光气中毒、中毒性心肌炎、中毒性肺水 肿。常规使用激素、抗生素及其他对症治疗。入院第1天，两肺大片状阴影，进一步发 展融合成棉球状阴影，呈“白肺征”，症状、体征未见明显改善，且出现阵发性胃痛、出 冷汗、血压下降的症象，加服葶苈大枣泻肺汤加味中药浓缩液50ml，15小时后病情显著 好转，两肺湿罗音明显减少，尿量增加，大便日行2次。胸片示两肺水肿明显吸收，原 “棉絮状”阴影已消失，仅示点、条状密集阴影，但仍广泛。激素减量，停用利尿剂，续 服中药2剂，第4天病情稳定，第五天两肺病灶已基本吸收，仅肺纹增粗。第8天胸片、 心电图皆正常。期间曾出现水样便，日行6次，粪检无异常。原方药减去大黄，加香连 丸即愈。随访5年，无后遗症。 (3)治心包积液：任氏临床以葶苈大枣泻肺汤合用治疗支饮犯肺凌心之证(包括 心包积液、肺心病、慢性支气管炎并发肺气肿等)，获得了较为满意的效果。如治张某， 女，56岁，1992年11月22日诊。1个多月前，因心悸、胸痛、呼吸困难，全身水肿而 入院。经超声心电检查，发现左室后壁心尖部、右室前壁心包腔内均可见心包积液，右 室前宽约1．1cm，心尖部约1．2cm，左室后壁、房室环至乳头肌水平约1。5cm~2．1cm， 提示大量心包积液。患者病情日趋恶化，医嘱病危，求中医治疗。诊见患者面晦，呼吸 急促，动辄气息欲绝，兼有全身水肿，胸闷憋气，咳吐白痰，心前区痛，并向左肩、臂 及颈部放射，便干尿少，口干不欲饮水，舌苔白厚，脉滑数。拟为支饮停于膈间，犯肺 凌心之危证。亟以葶苈大枣泻肺汤合小半夏加茯苓汤治之。处方：葶苈子20g，大枣3枚， 半夏15g，茯苓50g，生姜4片，厚朴、苏子、甘草各lOg。服7剂，心悸气短，咳逆喘 息等症顿减，唯水肿未消。原方加杏仁、枳壳、泽泻各lOg。继服10余剂，12月16日 患者自行来诊云：刻下除左胸时痛外，余症均告痊愈。随复查超声心电提示：心包积液 基本吸收。随访至今，患者健康状况良好。 (现代研究) 参见“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治章”。