中西医结合治胆道病三案

NPZD 2018-04-14

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中西医结合治胆道病三案 (转载)

发表者：赵东奇 94人已读

首先说明，治愈胆道病，没有什么值得夸耀的，因为这是30年前中西医结合的普及成果。当时的过来人，多数都知道怎么治，拙案也远远不是只有三个，介绍这三个病案，是因为它们之间有些联系。

患者某、女、35岁，无生育史，是住院病人。纯西医治疗（就是禁食、输液和抗菌素）三天后，病不减，请我会诊。看过病历并询问病史，简单如下。

此前曾有类似发作，此次较重。以突然右上腹绞痛阵发加重伴呕吐起病，而且很快出现冷热发烧。入院时已有黄疸，门诊和病房已经诊断为胆道感染。患者较胖，腹部稍膨隆，右上饱满且腹压痛明显。体温38.5度左右。血象检验支持感染。肝功正常，黄疸指数30。总之，是比较典型的胆道感染。

脉无虚象，舌暗苔黄厚腻。

于是大柴胡、茵陈蒿、小承气三方合为一方施治。制方的依据为：

有寒热往来、胁肋疼痛且较重，故用大柴胡。

有黄疸且属阳黄，故用茵陈蒿。

有腹部满痛，故用小承气。

当时已是下午快下班，嘱立即抓药尽快服用。

次日我还没起床--天还没亮，忽听有人叫门，听声音是患者家属。迅速起床请进，问有何急事。家属说：昨晚服药一剂之后，患者大便三次，自觉病好大半。已经少量进食，无不适。恳请上班后，再为诊治。家属还带了点现在看来很微薄的礼物。这大约是他为什么那么早求见，却让我有些吃惊，以为患者出现了什么意外。

病人很快就出院了。后来还曾经因为不育求治，只用药数剂，不知结果如何。

或问：此患者只用中药能否治好，我想问题不大。但不是所有胆道感染患者单用中药就可以治好。见续案。

昨天介绍的胆道病案，算是近期治愈了。是否根治了呢？一般是不大会永不再犯的。

　　下面介绍一个相隔28年又复发的病例。

患者70岁，男，农民。28年前患典型的胆道感染经本人治愈。当时病情和昨天介绍的那个病例几乎相同。急性期曾经同时输液并用抗菌素数日，后来又服中药90剂（我已经记不清了，患者还记得）。为什么他能够坚持服这么长时间的煎剂呢？一是病很痛苦，他还比较年轻，家庭负担又重（结婚很晚，孩子小，有在襁褓中者）愿意治彻底一些，以便继续做重体力劳动。二是，我给他开的方子很便宜，后期的方子每贴只需1毛六分钱（茵陈、栀子、川朴、枳实）。但他说当时经济上还是支持不下去了，于是停药去奔走谋生。须知，那时不少农民吃饭还是问题。

此次发作于今年春天，起病仍然是突然上腹严重绞痛呕吐，寒热往来不重，但夜间发病，次日即见黄疸，小便如浓茶。更为严重的有三点：一是疼痛之重，使患者有濒危之感。二是呕吐严重，完全不能进食水，服药自然困难。三是右肋下不用触诊即可看见肿大的胆囊，而且触痛严重，不仅限于胆囊区。这是胆囊即将或已经发生坏疽（及部分胆囊壁坏死了）的证象。一旦坏死处穿孔，就是胆汁性腹膜炎，是很难处理的。那样非手术不可，而且我见到的成功病例很少。

现在患者的经济情况比那时好多了，花几千元不很作难。所以，虽然比较信任我，但由于病重，有意去住院。而且真的去了，只是由于一检查就花费了200来元，加之那里的医生说得更危险，又回家了。毕竟在本村找我很方便，而且肯定不会花那么多钱。

怎么处理呢？当务之急有两点。

第一是患者不能进食水，很快就虚弱，加之年高，继续虚弱就没有其他治疗的本钱。这一点容易解决，即恰当输液支持。

第二是如何尽快解决胆囊坏疽。按西医常规，这是手术指征。但一个人在家里，显然不可能做胆囊切除术。于是我只好采取变通办法--穿刺抽出脓液--最简便易行的手术。第一次抽出大约200ML，脓液有明显的粪臭味，这是腹内感染常见的。共抽过七八次，直到抽不出。

抽出脓液之后，患者立即好转，不但疼痛几乎完全消失，体温接近正常，而且可以少量进食水，所以可以服中药。不过，这次的脉证却不能一直照用茵陈蒿、大柴胡、小承气汤合剂了。患者脉象不实，舌象开始有热，很快即变淡，腹部不再膨隆。故后来反而要用温里调气之剂。这连患者也不理解，因为他上次服药时，几乎从没有离开过茵陈、栀子。关于这一点，介绍下一个病例时还会提出--不是见阳黄都可以照用茵陈蒿汤。

这里先说明一下为什么抽出脓液后患者立即好转。

按中医理论，六腑以通为用。患者的胆囊那么大，显然是完全不通了。不但如此，凡六腑有一腑完全不通。其余五腑之用（即功能），都会严重受损。这样我们就能理解，为什么阑尾那么一个很小的退变器官发炎不通时，会有严重的呕吐不能进食。抽出脓液，不是胆囊立即就通了，但人体会”认为”基本上通了。解除胆囊的张力，为胆管肿胀消散创造了条件。抽不出化脓的胆汁时，胆就通了。患者基本上告愈。剩下的就是调理恢复了。

最后，说一下胆道病和少阳病。

胆道病，特别是胆道感染，确实常见少阳病--即常常出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕，而且一般比较严重。所以，拙作曾说少阳部位为膈之外下。不过，胆道或胰腺病，也可以出现心中疼热，气上冲心等症状，一般同时伴有手足发凉，这就是厥阴病。自然，不是胆道感染都应该表现为少阳病，上文已经提及。

又，市场上曾经有过而且现在还有消炎利胆片等成药，主要是治疗胆石症的。这些药品存在这么长的时间，说明有一定疗效，因而销路不错。但是，对病情严重的，还是要辨证论治。我就见过用消炎利胆片过久，出现寒象的。拙见不是说应该完全取缔这些非处方药，但作为专业人员，对有关宣传应该冷静。

比如，最近常见这样的广告：清热解毒治感冒，快用？？双黄连。显然即便是温病型感冒，也不是初起就应该使用清解法。现在是清解法（包括西药抗菌素）用得太滥了。我几乎每天要处理过用清解导致的热病迁延不愈。

蒋某，女，51岁，2003年8月12日初诊。

　　患者和我是同乡，但是在武汉工作。经亲友介绍，专程回乡就诊。

　　自述患肝内及胆总管结石12年，有过上腹疼痛、黄疸等典型症状，曾在武汉多家医院诊治，至今不愈。

　　又，自幼胃纳不好，目前仍以食欲不佳、消化不良为主。身形消瘦，面色萎黄，脉象细弱，舌质大体正常，舌苔白润，厚而不腻。半年前大便常干，近来正常。

　　如果没有比较典型的既往史，上述脉证是不宜用清热利胆法的。我的经验是：没有明显寒象（以舌质淡为主要指征）就可以使用清热利胆法。于是疏方如下。

　　茵陈10g、栀子（碎）3g、生大黄（碎）5 g、黄芩6 g、陈皮10 g、厚朴5 g、枳实5 g、香附子5 g、白芍10 g、甘草5 g。常规水煎日一付。

　　患者几乎不间断地服上方90剂，病情逐渐好转。服用60剂后，食欲和消化即接近正常，面色转红，体重略增。其间脉象逐渐好转，尽管最后仍然稍微细弱。舌象逐渐正常。

　　至此，还不能说胆道结石彻底治愈了。因为即便做先进的B超，也不能肯定结石彻底清除。但是，临床症状完全消失至少给了患者很大的信心。