泌尿系结石的代谢评估与预防

发表时间：2011-06-23 22:07 发表者：孟祥军 1117人已读

  二十世纪末叶，无论是在尿结石的基础研究方面，还是在临床研究方面，都取得了令人瞩目的成就，但临床上却一直片面注重尿结石的外科治疗，而忽视了结石的预防性治疗，这种治疗的指向只是果而不是因。为此，本文着重强调以生理生化为基础的尿结石代谢评估及预防性治疗。💋

1 代谢评估👨

尿结石大都是由于人体代谢紊乱所致，因此，可通过代谢方式的检查来对患者进行评估。尿结石患者的代谢评估最初是由美国的Pak提出的，这套方法几经改良，至今仍是诊断尿结石病因的金标准。尿结石的总体复发率在10年之内高达50%以上，因此，代谢评估的意义在于针对结石病因进行个体化的预防性治疗，而且重点应放在那些结石复发风险较高的患者中。虽然在临床上常难事先预测哪些患者将会复发，但一般而言，有两类患者结石复发可能性较高：①多发性结石、复发性结石、鹿角形结石、磷酸钙结石、尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石和儿童肾结石者；②有尿结石家族史、慢性肠炎史、肠短路手术史、骨病史、慢性尿路感染史和痛风史者。代谢评估按其复杂程度分为三种：①简化式评估；②广泛式评估；③特殊性评估。患者的评估时间应安排在受治之前或者受治1个月之后进行，以免因患者一度改变饮食方式而影响评估的准确性。评估的项目包括：①血清检查，包括钠、钾、氯、钙、磷、镁、碳酸氢盐、尿酸、肌酐、甲状旁腺素、1，25-二羟维生素D等。②尿液检查，包括尿常规、尿pH值、尿培养、硝普钠试验等。③24 h尿定量分析，包括尿量、钠、钙、磷、镁、尿酸、草酸、枸橼酸、胱氨酸、肌酐等。④结石分析。👨

以下根据我国的实际情况，从临床实用性和方便性出发，介绍尿结石患者的评估方式。

1.1 简化式评估👨

简化式评估包括血清学检查、尿液检查和结石成分分析，一般只用于初次发作而且复发风险较低的结石患者。在血清学检查方面，甲状旁腺素和血钙升高是诊断甲状旁腺功能亢进的主要依据；碳酸氢盐降低、高血氯和低血钾是肾小管性酸中毒的特征表现；血磷降低见于Ⅲ型吸收性高钙尿症；高尿酸血是痛风症的重要诊断指标。在尿液检查方面，持续性酸性尿（pH<5.5）提示有尿酸结石；pH>7.2，提示有磷酸铵镁结石；pH值不能降至5.5以下，提示有肾小管性酸中毒；硝普钠试验用于筛查胱氨酸尿症；尿培养检出产解脲酶的细菌，提示有磷酸铵镁结石。👨

结石成分分析是确定结石性质最直接的方法，可为制定结石的预防措施和选择溶石药物提供依据。取样标本来自患者自然排出、碎石后排出或手术取出的结石。常用的分析方法有物理分析和化学分析两大类。红外光谱法可分析结石的无机成分和有机成分；偏光显微镜法既可用于鉴定结石成分，亦可观察结石的结构；X线衍射法是结石晶相检测的可靠手段。传统的化学分析法可用来测定结石中的离子和化学基团，因其分析结果不够可靠，而且标本需要量大，尤其是冲击波碎石后排出的结石粉末量较少，往往不能满足化学分析所需要的标本量，所以，该法在国外已基本淘汰。分析结石成分时，一般需两种方法结合使用，取长补短，方能使鉴定结果更加准确和完整。此外，结石成分分析还有助于缩小尿结石的代谢评估范围，避免一些不必要的进一步检查，例如，只要检出结石中有胱氨酸成分，就可确诊为胱氨酸尿症；检出磷酸铵镁成分，即可推测出结石是由细菌感染所致；发现纯磷酸钙结石时，应疑诊肾小管性酸中毒；当结石核心中的磷酸盐含量较高时，结石容易复发；结石的核心为纯磷酸钙而外层为草酸钙时，可能为甲状旁腺功能亢进引起的肾结石。💋

1.2 广泛式评估👨

广泛式评估是在简化式评估的基础上加上24 h尿定量分析，是对结石患者更为深入的评估方式。广泛式评估的指征是：①复发可能性较大的初发性结石患者；②全部的复发性结石患者；③经简化式评估后疑有潜在成石病因者

24 h尿定量分析是广泛式评估的关键内容。其特点是收集24 h尿液，分析尿液中影响结石形成的代谢产物和危险因素。从逻辑上讲，收集尿液的天数愈多，结果越可靠，但为了减轻患者经济和时间上的负担，通常只做两次24 h尿定量分析，隔周1次。为了使分析结果准确，应事先进行必要的准备，过程如下：①尽量让患者保持平日的饮食方式，以使尿样以能够准确反映成石的环境因素；②在评估之前应停用5天影响分析结果的各种药物，包括抗酸剂、利尿剂、钙制剂、镁制剂、维生素D、维生素C、别嘌呤醇和肾上腺皮质激素等；③隔周收集两天的24 h尿样（即随机饮食尿样），分别做定量分析；④给患者制定特备的限制性食谱，即限食钙（<400 mg/d）、钠（<4.6g/d）、草酸（<50 mg/d），连续6天。收集最后1天的24 h尿样（即限制性饮食尿样）进行定量分析。随机饮食后的尿样分析结果是对结石形成的代谢因素和环境因素进行总体评估（表1），将随机饮食和限制饮食之后的分析结果进行比较，可以明确饮食对成石的影响程度。24 h尿液定量分析是判定结石预后的主要手段，每年至少定期复查1次。💋

1.3 特殊性评估👨

为了进一步对尿结石的某些代谢病因进行分型，有时需做特殊性评估，包括1 g钙负荷试验、氯化铵负荷试验和碳酸氢钠负荷试验等。特殊性评估一般不作为常规检查。👨

1 g钙负荷试验：该试验用于区分高钙尿的类型，具体准备方法与限制性饮食后的24 h尿定量分析相似。

氯化铵负荷试验：该试验只用于诊断不完全性远端型肾小管性酸中毒。在临床上，对于纯磷酸钙结石、每年复发超过两次的结石、双侧肾结石、海绵肾、重度低枸橼酸尿症、慢性肾盂肾炎等患者，如果尿pH值持续>5.5而无明显代谢性酸中毒表现，应行氯化铵负荷试验。其试验原理是通过酸性药物使机体产生代谢性酸中毒，然后测定肾小管的排氢制氨与HCO-3重吸收功能。正常人在酸中毒时的肾小管的泌氢功能增加，尿pH值下降。通常在血pH值降至7.35以下时，尿pH值应随之降至📷5.5☎以下。然而；在不完全性远端型肾小管酸中毒时，由于尿液酸化能力降低，尿pH值始终不能降至5.5以下。氯化铵负荷试验方法是一次性服用氯化铵0.1g/kg，于服后4～6 h内每小时收集尿样，每小时测尿pH值，同时每两小时测血清pH值或HCO3-。