黄芪治“肾”新论（上）

黄芪，首载于《神农本草经》(以下简称《本经》)。《本经》将其列为上品，李时珍谓其“为补药之长”。现代中药学普遍认为黄芪，味甘，性微温，归脾、肺经，功效为健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利水、托毒生肌。现代药理研究证实，黄芪确有利尿消肿、提高血浆白蛋白水平、降低蛋白尿、提高机体免疫功能的作用，还能够调节蛋白质、脂质、糖代谢紊乱，这些与肾脏疾病主要临床表现及内在机制相吻合，现已经被广泛应用于肾脏疾病的治疗。当代医家在多年的临床实践中运用黄芪治疗肾脏疾病，积累了丰富的经验，但对该药治疗肾脏疾病机理的认识，多局限于其具有补气健脾、益卫固表、利尿消肿之效，而对其某些潜在的作用失于挖掘。今不惴谫陋，结合肾脏疾病的病因病机特点及当代医家临床运用黄芪治疗肾脏疾病的经验，试从古籍及近现代医家对该药的论述中挖掘出几点黄芪的“新”功用，所谓“新”者则不新，不过在抛砖引玉，以期为黄芪在肾脏疾病中更多地运用提供思路。

1黄芪补肾论

慢性肾脏病发病以本虚为内在因素，治疗当注重适时复其本，本复则邪易祛，而邪亦不复得外干。而本虚证以脾肾两虚为本、肾脏亏虚为核心，当重点复其肾元。肾元耗伤须借助后天之本脾胃吸收运化水谷精微以补充，如此先后天之本互资互生，故补益脾肾是治疗慢性肾脏病基本的复本之法。

功擅益肾健脾最具代表性的药物为黄芪，且黄芪具有补肾益气、恢复肾元之功。考黄芪补益肾元、肾气论，肇始于唐代医家甄权，其所著《药性论》记载黄芪“内补，主虚喘，肾衰，耳聋”。虽未明言黄芪补益肾气、肾元，但从“虚喘”“肾衰”“耳聋”诸症不难看出黄芪具有上述功效。后之医家代有发挥，金代医家张元素言黄芪“甘温纯阳，其用有五:补诸虚不足一也；益元气二也……”。李东垣认为黄芪“益元气而补三焦”。王好古谓“(黄芪)治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药”。王清任创立补阳还五汤治疗中风病，重用黄芪，其立论依据为“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，并直言“元气者肾气也”，可谓是对黄芪功用的一大突破性认识。天津张大宁教授经过长期临床与研究认为王清任补阳还五汤中气虚即是肾气虚，而方中重用黄芪主要在于补充肾气。并且这种观点认为与现代研究所证实的衰老及衰老相关疾病与肾虚和血瘀密切相关的结果相符。朱良春老中医认为补肾有两个途径:一是“填精以化气”，二是“益气以生精”，据此认为，黄芪补益肾元之功可能正是通过益气以生精之途径而实现的。张琪教授治疗肢体萎废诸病选用黄芪，谓乃因黄芪集益气与补肾于一身，可谓卓识。

基于诸家论述的基础上，张昱教授在临床实践中诊治肾脏疾病常以黄芪为主将，逐渐形成了广用、重用黄芪治疗肾脏疾病的用药特色，黄芪常用量在30～200g之间，且采用逐步增加剂量的方法。重用黄芪的理论依据，如《内经》记载“补下治下，制以急”，急者重剂也，吴鞠通认为“治下焦如权，非重不沉”，所以，欲使黄芪直达下焦补益肝肾之气，则须大剂重用，否则量小则升浮于上中二焦。必须说明的是广用、重用黄芪并非滥用、乱用，对于辨证确属肝阳上亢、风痰化热者慎用。另一方面，长期服用、重用黄芪可随证适当配伍养阴生津、收敛固摄及行气化滞中药。如此相互佐制，方能更好的驾驭药物的性用。