颈椎后纵韧带骨化：新型前路减压、椎体滑动截骨术

martinbigbird 2018-04-19

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引言

颈椎后纵韧带骨化症(Ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)，确切病因未明——诸多因素导致颈椎后纵韧带出现异位骨化，压迫颈髓和神经根，从而临床上出现脊髓损伤和神经根刺激症状，称之为颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)；为退变性脊椎病（国际学界新术语）脊髓压迫的重要因素。

图1 正常颈椎与退变性颈椎病DCM侧面观

逐渐隆起的骨性后纵韧带长期对脊髓造成压迫甚至导致脊髓变性，当患者出现明显的脊髓型颈椎病症状，CT、MRI见明显的脊髓压迫时，需要及时手术治疗。
手术方案分为颈椎前路减压术和后路减压术。前路手术（如椎体次全切植骨融合术）的优点是可以直接去除脊髓前方的压迫，为直接减压，但手术相对难度、风险大，容易发生硬膜损伤脑脊液漏等并发症，对于2-3个节段以上的OPLL患者则最好选择后路手术。颈椎后路减压术（椎板开门或椎板切除术）的特点是对脊髓间接减压，可以治疗伴有多节段OPLL的颈椎病，相对难度和风险小，但对于颈椎反屈的患者，由于脊髓后漂移空间有限，往往术后脊髓功能恢复效果不佳。
来自韩国CHA Gumi骨科手术中心的Chul Gie Hong等，为避免以往前路减压手术的诸多弊端，探索了新型颈椎前路减压截骨术治疗伴OPLL的颈椎病，文章于2018年2月发表在The Spine Journal上。脊柱甘露语林，择其精华，介绍如下：

方法

该研究回顾性分析了2012年1月-2014年12月共14例患者，其中男11例，女3例，均为伴有OPLL的脊髓型颈椎病患者，基底部较宽的OPLL患者为排除标准。手术采用颈椎前路椎体滑动截骨术（Vertebral body sliding osteotomy, BOSO），对患者术前、术后脊髓JOA评分、椎管直径、颈椎矢状角进行评估。
手术方法介绍：全麻后头颈轻度过伸，常规颈椎前路左侧Robinson-Smith入路，横或纵斜行切口，经胸锁乳突肌前缘到达椎体前方，透视确定减压节段，手术在显微镜下完成增加安全性。椎间盘切除减压范围上下各至OPLL邻近的正常椎间隙，多节段OPLL减压时中间的椎间盘切除不用切断骨化的后纵韧带，这样不会导致OPLL压迫的硬膜损伤而发生脑脊液漏。去除需减压范围椎体前缘皮质，厚度取决于术前CT预计让椎体滑动迁移距离，椎体两侧超过OPLL宽度采用2mm磨钻纵向开槽减压至椎体后缘，各椎间隙置入融合器，Allis钳从两侧纵行槽将减压范围整体向前撬动拔松，置入前路钛板锁紧各螺帽，中间的螺钉也可以起到对减压范围椎体向前滑动提拉的作用，术后佩戴颈托6周。

图2. A、B颈椎前路椎体滑动截骨术BOSO开槽方法及减压范围；C 提拉复位后，后纵韧带骨化向前移动，椎管直径扩大；D 术后颈4-5椎体连同OPLL向前滑动，椎管矢状径扩大，颈脊髓受压获得改善。

图3. A-C 颈椎前路常规暴露，确定减压节段，切除上下范围椎间盘至椎体后缘，中间椎间盘切除后不必切断OPLL，中间需前移椎体前缘去皮质，超过OPLL宽度2mm磨钻纵向开槽至椎体后缘；D 各椎间置入融合器，并根据融合器大小纠正颈椎矢状角；E 整体提拉敲拨至减压范围松动；F 置入前路钛板，锁紧螺钉，中间已去除前缘皮质的椎体在螺钉作用下滑动前移，椎管获得扩大。

图4. 术后CT平扫显示颈5/6水平OPLL向前滑动，椎管直径扩大

图5. A 术前颈椎MRI示C4-5水平椎管矢状径狭窄，脊髓受压；B 术后核磁显示脊髓前方压迫去除，颈椎管直径扩大，脊髓受压明显改善。

图6. 术前、术后颈椎侧位片示术后C2-C7颈椎矢状角改善

结果

14例患者全部获得22-24个月以上的随访，JOA评分从术前的12.4 ± 2.9分提高到末次随访的16 ± 1.4 分(P<0.01)，恢复率68.65 ± 17.8%，无患者神经功能恶化。
平均手术时间131.57 ± 22.72分钟，出血量165 ± 32.67ml。92.8%于术后6月内植骨融合，1例于术后12月证实假关节形成，但无轴向痛等，未翻修手术。
椎管狭窄率从术前的61.5 ± 8.1% 扩大到术后的16.5 ± 11.2% (P<0.01)，椎管直径平均扩大5.15 ± 11mm。颈椎矢状角术后改善-4 ± 8.4 º 到-12.6 ± 9.8 º，C2-7矢状角平均恢复7.3 ± 6.1º。