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作者北京瑞京糖尿病医院安凌王医生 医学博士 这一年来，我一直在等一个人，我的一位患者。 我曾经说很少见到他那样的数值，他苦笑着说他可不愿意成为“少见”，之后我们就一直期待做一次完整的复查，看到改变。 他的工作一直繁忙，从血糖平稳后就很少来医院，偶尔过来的几次都错过了，到这次复查其实已经过去了一年零一个月。 完整的故事要从两年前说起。 那时，他因为体重减轻6公斤伴有口渴多饮在某医院就诊，当时查糖化血红蛋白＞14%，空腹血糖15.48mmol/L，餐后2小时血糖27.2mmol/L，伴有尿酮体，因此住院治疗。当时他的糖耐量试验和胰岛素释放试验检查结果是这样的： 从数字变化可以看到，他的胰岛素和C肽分泌曲线低平，提示自身的胰岛素分泌很少，需要补充外源性胰岛素来降低血糖。 在为期15天的胰岛素强化治疗后，他的糖化血红蛋白降低到11.7%，带着每日3次的门冬胰岛素30胰岛素注射联合阿卡波糖每日3次饭中嚼服的治疗方案出院了。 但出院后，他的血糖逐渐变得不平稳起来，常常在晚饭前和凌晨3点出现2.4~3.8的低血糖，饭后的血糖则波动在6~12。虽然减少了胰岛素用量和注射次数，并分别尝试使用格列喹酮和瑞格列奈代替胰岛素，仍然不能解决血糖高低波动的问题，每天都有的频繁低血糖更是令他苦恼万分。 于是，一年前，他走进我们这个专科医院，询问我们是否能够帮助到他。 他的糖化血红蛋白已经降低到5.6%，经过协商，我们给他进行了馒头餐试验和胰岛素释放试验，结果令人颇为惊奇，如下图所示： 跟2016年相比，他的血糖有所下降，但仍然有好几个时间点的血糖居高不下，而胰岛素和C肽呈现异常高分泌，水平比没有糖尿病的人还要高，并且与血糖一样呈居高不下的表现。 这就是他血糖高低波动的原因。 他的胰岛素分泌虽然多，但高峰后延，质量差，不能及时有效地降低血糖，还会导致餐后3~4小时后的低血糖。 基于检查发现，我们停止了所有促胰岛素分泌的药物，仅使用二甲双胍来增进身体对胰岛素的敏感性，联合阿卡波糖降低餐后血糖上升速度和幅度，并请营养师指导他均衡饮食的概念，避免高升糖指数的食物，提醒规律加餐。 此后，他的血糖逐渐平稳，再没有了高低血糖的困扰。 但我不知道他的胰岛功能什么时候能更正常一些，这次检查显示，他的胰岛素分泌简直有点大爆发了。 早在2003年，纪立农教授的团队就报道了“短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验”发现。那个试验观察到，在胰岛素强化治疗2周后，糖尿病的患者的胰岛素峰值、胰岛素峰值差值就有明显升高。 我们这位患者，在确诊糖尿病后，接受了最适合自己的治疗，也就是已经风靡全球很多年并经久不衰的“胰岛素强化治疗”，及时纠正了糖毒性，恢复了自身的胰岛素分泌。 但他的胰岛素分泌需要变得智慧和节约一些，不要傻傻地一直分泌这么多。我期望看到那个看到他胰岛素分泌变得智慧的时刻。 我等了一年之久。 他的胰岛素分泌没有辜负期望，减少下来，要是将点连成线，会呈现出漂亮的弧度。他的糖化血红蛋白是5.8%，血糖分泌的数值，也几乎不能证明他是一位糖尿病患者了。如果没有曾经确诊的历史，单纯看这次化验，他就是糖尿病前期人群里的糖耐量受损。 胰岛素分泌，到底有什么玄机呢？ 人体自身的胰岛素分泌，不是越多越好，而是适量就好。如果只用少量胰岛素就能控制住血糖，说明我们的身体对胰岛素敏感。 胰岛素水平异常升高，不仅容易导致低血糖，还能促进肥胖的发生，及造成自身的胰岛素耗损。 糖毒性可以导致胰岛素分泌减少。 人体的血糖在5.5~17mmol/L时，胰岛素分泌将显著提高，但当葡萄糖浓度超过8mmol/L时，胰岛素分泌就会减少了。这不是因为胰岛功能耗竭，只是胰岛β细胞进入了休眠状态。 将血糖降低到正常范围，可以唤醒休眠的胰岛细胞。胰岛素强化治疗，是发生糖毒性时的最好选择。 因为在高血糖毒性状态，刺激胰岛素进一步分泌来降低血糖的措施，类似于“鞭打瘦马”，会加重胰岛β细胞的负担。胰岛素治疗则可以让β细胞休息，在达到治疗目的后，再及时停掉，让β细胞恢复工作。 进行胰岛素释放试验了解胰岛素分泌状况，有助于进行阶段性个体化治疗方案选择。 如果β细胞不在工作状态，我们要让它休息。如果它的工作能力恢复了，我们要让它工作，如果不让它工作，就会导致高低血糖的波动。 如果β细胞分泌大爆发了，我们要采用节省胰岛素分泌的措施，减少胰岛素的过度消耗，减轻胰岛素抵抗。具体选择包括均衡饮食，适当运动，或使用α糖苷酶抑制剂，及增进胰岛素敏感性的药物。 存在胰岛素高分泌的人群，不只是见于早期糖尿病患者，还包括肥胖人群，和那些空腹和餐后血糖高于正常但还没有达到糖尿病诊断标准的人群。这些人群，如果经济条件许可，都可以做一下胰岛素释放试验。 那些血糖没有得到控制的高血糖患者，不能满足于在治疗，或者在认真地使用胰岛素治疗，而是要积极寻求治疗达标，消除高血糖毒性，唤醒自身胰岛功能。 |
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