 作者简介： 李素云，青年中医学者，中国中医科学院针灸研究所副研究员。 摘要 《内经》针刺补泻调虚实有多种含义：调阴阳之盛衰、调血气之有无、调正虚与邪实、调证候之虚实等，此时“虚实”所指多与补泻对象相关联，包括有形之瘀血、脓水等，也包括无形之气。但自《难经》以后“虚实”多指疾病的症状表现，针刺补泻作用统一为调气，从而使针刺补泻内涵产生了明显变化，也不断丰富和发展了多种复杂的针刺补泻手法。虚实含义的转变、对针刺调气的重视使针刺补泻理论与方法均发生了重要变化，这也直接体现了我国古代气一元论哲学思想对针灸学的深刻影响。 针刺补泻，顾名思义是对已出现虚实偏颇的病症进行治疗，达到补虚泻实效果的一种针刺方法。《灵枢·九针十二原》指出：“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之”，并论述针刺补泻总的指导原则为：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”，《灵枢·海论》云：“审守其输而调其虚实，无犯其害”。可见，补泻的宗旨为调虚实，使虚者实，实者虚，以达到人体机能平衡、气机调和状态。 我国古代朴素的辩证法思想，其概念通常是以直观类比、意会、象征等方式陈述事物性质，而不会有很明确的定义，由此使许多概念有很大包容性，含义往往随语境而灵活变动。“虚实”作为古代一对哲学概念，在《内经》中亦如此，针刺所调“虚实”含义有多种：阴阳盛衰、气血有无、脉象坚软、正邪虚实、营卫虚实、证候虚实等。正如李成卫［1］指出：“虚实二者在《内经》不同的学说或理论体系下延伸出不同的含义。如在脉诊引申为空软和坚满，在气血分析中引申为无和有，在阴阳五行及藏象学说中引申为盛衰、盈亏、有余不足等，在临床病证分析中引申为精夺和邪盛。而虚实从脉诊到气血分析、阴阳五行藏象学说及临床病证的延伸过程，大体反映了这一对概念从一般词汇逐步转为中医学专有词汇的过程。”赵京生教授也指出：判定“虚实”的方法，由以脉象虚实为决定性依据的脉诊，逐渐变为望闻问切数法综合，对症状、（病因）病机性质的判别渐成“虚实”判定的主要方法，其对理解刺法补泻的概念及应用范围的影响不可低估［2］。经笔者考查，《内经》针刺所调“虚实”含义多样，使补泻对象也多样，既包括有形之瘀血、脓、水，也包括无形之气。但自《难经》以后“虚实”多表示疾病的虚实属性，针刺补泻对象均视为调气，补泻理论内涵由多样转为单一，究其原因与我国古代哲学“气一元论”思想密不可分。本文拟从这一视角来梳理针刺补泻理论的演变脉络。 《内经》针刺补泻理论内容较丰富，依“虚实”所指不同，补泻既包括可见之瘀血、络脉、脓水、痈疽以及病候表现之虚实等，也指中医阴阳、气血、正邪等疾病病机方面的虚实，其中有些内容直接说明了针刺补泻的对象。下面从疾病外在表现和内在病机两方面阐述。 1.1疾病外在表现 针刺起源可追溯至刺络放血、砭痈排脓等早期外治方法。血液在血脉中流动较直观，津液、水液等也是体内流动性物质，血脉不通，血液、津液等瘀滞，日久将形成一些有形病理产物。《论衡·道虚篇》载：“血脉在形体之中，不动摇屈伸，则闭塞不通，不通积聚，则为病而死。”瘀血阻于血脉，则血脉较正常充盈、饱满而成为病理性脉络，《内经》许多“血脉”“血络”即为此类，是体内血瘀的表现，需刺络放血以泻之，这是常见的泻实方法之一。《素问·针解》曰：“菀陈则除之者，出恶血也”；《灵枢·小针解》载：“宛陈则除之者，去血脉也”；《灵枢·血络论》言：“血脉盛者……即而泻之万全也”。除了泻瘀血之实，《内经》还有“留针脉中”的补血方法。赵京生教授在《针灸经典理论阐释》［3］一书中对此也有论述。《素问·调经论》曰：“血有余，则泻其盛经出其血。不足，则视其虚经，内针其脉中，久留而视，脉大，疾出其针，无令血泄”。这虽然称不上现代意义真正的“补血”，但证明古人认为针刺能对血液起双向调节作用。此处“视其虚经”与《灵枢》“陷下则灸之”中的“陷下”均指血脉空虚，均可通过检视血脉是否充盈而发现，属于广义的诊脉法。 除了瘀血，体内津液积滞成痰饮、病水，营血积聚则成痈疽，这些病理产物也需要泻除，根据具体病症不同采取古代九针中的适宜针具，如泻血宜锋针、泻脓宜铍针、泻水宜大针，《灵枢·玉版》曰：“夫痈疽之生，脓血之成也……故其已成脓血者，其唯砭石、铍、锋之所取也”，《灵枢·九针十二原》“铍针取大脓”“大针泻机关之水”亦属此类。 上述“实”多为瘀血、病水、痈疽等可见邪实，“虚”多为血脉空虚、陷下等表现。此外，《内经》也通过疾病症状来判断“虚实”，如《灵枢·海论》“四海”之虚实，见表1。 还有《灵枢·经脉》论述了十二经脉之虚实病候，针刺补泻原则为：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。《素问·玉机真脏论》述人体五实、五虚：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚”等，《素问·宝命全形论》有“五实”“五虚”相应的针刺方法：“人有虚实，五虚勿近，五实勿远，至其当发，间不容瞚……刺实者须其虚，刺虚者须其实，经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”上述《灵枢·经脉》《素问·宝命全形论》篇的虚实含义均指疾病的症状表现。 1.2疾病内在病机 随着古人对疾病认识的不断深入以及中医学的不断理论化和系统化，其对疾病病机的认识也逐步上升为理论，归纳为阴阳、气血、正邪、营卫等多个较为抽象的层面。参看《中医基础理论》将基本病机归纳为4个方面：邪正盛衰、阴阳失调、气血失常和津液代谢失常［4］。针刺补泻仅是中医学补虚泻实的一种治疗手段，其对疾病虚实的判断毋庸置疑是依托于上述对疾病的整体认知基础，所以《内经》针刺补泻多用于纠正阴阳之盛衰、补泻血气之有余不足、调邪实与正虚等方面，以下逐一简要地阐述。 阴阳是我国古代一对十分重要的哲学概念，人们认为万事万物均需保持阴阳相互制约、相互平衡的状态。阴阳失调是机体阴阳失于平衡的统称，也是对脏腑、经络、气血、营卫等失调的概括。通过针刺纠正人体阴阳之盛衰偏颇，恢复其平衡，是针刺补泻目的之一。正如《灵枢·根结》谓：“用针之要，在于知调阴与阳”；《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止，补阴泻阳，音气益彰，耳目聪明，反此者血气不行。”《灵枢·刺节真邪》将此类方法称之为“解惑”：“解惑者，尽知调阴阳，补泻有余不足，相倾移也”。《灵枢·终始》《灵枢·经脉》《灵枢·禁服》等篇有详细论述，3篇可综合起来解读。这种方法先诊察对比人迎和寸口脉以判断人体阴阳状态，人迎脉主阳，寸口脉主阴，当阴阳出现偏盛和偏虚时，针刺补泻同时取阴阳表里经脉，补虚泻实而使阴阳恢复平衡，这是针刺补泻调阴阳的最常见方法。 气血是人体进行生理活动的物质基础，古人对气与血的密切关系很早就有论述，如早在《论语》就以“血气”作为人体的主要物质：“君子有三戒：少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得”（《论语·季氏篇》）。中医学认为血脉不仅行血，也行气，“脉道以通，血气乃行”（《灵枢·经脉》）。经脉概念来源于血脉，“经脉”概念形成后即成为气血运行的通道。《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳”。气与血两者相伴相随，不能截然分开，“气为血之帅，血为气之母”，气血在经络中流通顺畅则人体健康，气血瘀滞、壅塞则出现疾病。《素问·调经论》认为“有无”是判断血气之虚实的原则：“有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气，今血与气相失，故为虚焉。络之与孙脉俱输于经，血与气并，则为实焉”。通过脉诊也可以察气血之虚实：“脉之盛衰者，所以候血气之有余不足”（《灵枢·逆顺》）。《内经》针刺补泻调血气之有余不足很常见，如《灵枢·九针十二原》述：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”；《灵枢·小针解》：“粗守形者，守刺法也。上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也”。中医学根据气血功能不同又分为营气、卫气，《内经》对其针刺方法也有阐述，如《灵枢·寿夭刚柔》：“刺营者出血，刺卫者出气”；《素问·调经论》：“刺此者取之经隧，取血于营，取气于卫……病在脉，调之血……病在气，调之卫……”；《灵枢·卫气行》：“黄帝曰：卫气之在于身也，上下往来不以期，候气而刺之奈何……刺实者，刺其来也；刺虚者，刺其去也。此言气存亡之时，以候虚实而刺之”。《内经》单纯阐述针刺调气的内容也很多，如《灵枢·小针解》：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。满则泄之者，气口盛而当泻之也……言实与虚，若有若无者，言实者有气，虚者无气也”；《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”；《灵枢·官能》载：“是故工之用针也，知气之所在，而守其门户，明于调气，补泻所在，徐疾之意，所取之处。”由上可知，气血之虚实是针刺补泻所调主要对象之一。 邪正斗争是疾病病理变化的基本过程，正邪是一对矛盾的统一体，中医学认为人体发病时多为正虚邪盛：“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。从正邪这一视角来看虚实含义为：“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》），故针刺补泻调虚实时应补入正气、泻出邪气，这也是《内经》论述较多的针刺补泻情形。如《灵枢·终始》：“脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”；《灵枢·官能》云：“泻必用员，切而转之，其气乃行，疾而徐出，邪气乃出，伸而迎之，摇大其穴，气出乃疾”；《灵枢·九针十二原》：“泻曰：必持内之，放而出之，排阳得针，邪气得泄”；《灵枢·邪客》云：“故本腧者，皆因其气之虚实疾徐以取之……邪气得去，真气坚固，是谓因天之序”。值得注意的是，古代朴素唯物主义哲学中，“气”虽然是无形的，但作为生成万物的实体，它也具有客观物质性，邪气和正气可通过针具进出、提插、捻转，并结合针孔开阖、呼吸节律等达到泻出、补入的目的。正如《素问·五脏生成》载：“邪气之所客也，针石缘而去之”，《素问·刺志论》载：“实者，气入也。虚者，气出也”，赵京生教授对此也持这一观点［5］。有学者也认为，在《内经》针灸系医学中，比起作为操作概念的阴阳来，反而更重视接近实体概念的“气”［6］。 《难经》是继《内经》后的又一部重要中医经典著作，该书对针刺补泻的叙述虽然篇幅不多，但确有一些不同于《内经》的观点和方法，例如“虚实”含义变化、针刺得气后再行补泻等，它体现了自《内经》后至金元时期前的主要发展，对后世医家也产生了重要影响。金元至明清时期，针刺补泻的发展则主要体现在针刺调气手法的不断丰富和复杂化。 2.1“虚实”含义的转变 人有三虚三实，何谓也？然：有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实也。脉之虚实者，濡者为虚，牢者为实；病之虚实者，出者为虚，入者为实；言者为虚，不言者为实；缓者为虚，急者为实。诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实；外痛内快，为外实内虚；内痛外快，为内实外虚，故曰虚实也。（《难经·四十八难》） 望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。（《难经·六十一难》） 经言：无实实虚虚，损不足而益有余，是寸口脉耶？将病自有虚实耶？其损益奈何？ 然。是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。（《难经·八十一难》） 《难经·四十八难》总体叙述了疾病的“三虚三实”，即通过“脉”“病”“诊”三方面判断虚实。《难经·六十一难》则叙述了运用四诊合参的手段诊察疾病，尤以脉诊判断虚实。《难经·八十一难》明确“虚实”指脏腑疾病之虚实。可见，《难经》通过脉诊、触诊、望诊、证候等多种手段，目的均在于辨别疾病外在表现之虚实，而不直接指明针刺补泻对象，这与《内经》从阴阳、气血、正邪等疾病病机角度所论之虚实含义不同。 元代针刺补泻有较明显发展，尤以窦汉卿为代表性医家。窦汉卿也强调诊察疾病之虚实，如《针经指南·针经标幽赋》：“大抵疼痛实泻，痒麻虚补”；《针经指南·流注通玄指要赋》：“圣人于是察麻与痛，分实与虚，实则自外而入也，虚则自内而出欤”；《针经指南·真言补泻手法》：“虚羸气弱痒麻者补之……丰肥坚硬疼痛者泻之。”窦氏通过症状表现判断虚实后，再采取相应针刺补泻手法，受其影响的后世医家将此归纳为“看症补泻”“看病补泻”： “劳宫：治心疼，手掌生疮，泻；中风，喜怒不时，体热病汗不出，胸胁疼，看症补泻……三里，治诸般证候，看证补泻”。（《窦太师针经》） 手足门：手挛背急不能握物：刺合谷，痛则泻之，麻则补之。（《盘石金直刺秘诀》） “百病麻痒不仁清冷者，虚也，可补之。疼痛者，实也，可泻之。”（《扁鹊神应针灸玉龙经·注解标幽赋》） “阳陵泉：在膝外辅骨下一指陷中。横针透阴陵泉，针入二寸，看病补泻。”（《扁鹊神应针灸玉龙经·一百二十穴玉龙歌》） 可见，自《难经》以后针刺补泻时“虚实”多指疾病的外在征象和表现，与《内经》“虚实”多种含义不同，它常常通过脉诊、望诊、触诊等多种方法判断疾病病情的性质，并成为后来针刺补泻所述“虚实”的主要含义。 2.2针刺补泻对象统一为调气 正如上文所述，《内经》针刺补泻已有部分释为调气之虚实，分为调血气之气、正邪之气、营卫之气等的不同。从现存文献记载来看，自《难经》以后刺络放血、砭痈排脓等这些早期补泻方法在针刺补泻内容中的记载已渐少见，而更多是围绕微针（多指毫针）调气进行论述，且强调针刺得气后再施行补泻手法。如《难经》具体内容有：“能知迎随之气，可令调之；调气之方，必在阴阳”（《难经·七十二难》）、“当补之时，从卫取气；当泻之时，从荣置气”（《难经·七十六难》）、“得气，因推而内之，是谓补；动而伸之，是谓泻”（《难经·七十八难》）。 魏晋至唐宋时期针刺发展基本停滞，《针灸甲乙经》《铜人腧穴针灸图经》作为这一时期的代表性著作，也只是在腧穴主治中对针刺补泻有只言片语地论述，曰：“得气则泻”或“得气即泻”，此与《难经》补泻思想一脉相承： “天柱二穴，夹项后发际大筋外廉陷中……针入五分，得气即泻，立愈。”（《铜人腧穴针灸图经》卷中） 至金元时期，窦汉卿对针刺补泻的手法又有较多创新，补泻宗旨为调气之虚实。窦氏重视手指补泻法，其著作《针经指南》中强调：“原夫补泻之法，非呼吸而在手指”“收祛邪之功而在乎捻指”。该书还着重描述了动、摇、进、退、搓、盘等十四种“手指补泻”法，其实质均是催气以行、导引气出与入的各种手法。窦汉卿在“寒热补泻”中明确强调要“使气至病”，与《素问·调经论》所述“移气于不足，神气乃得复”的说法较为相似。《针经指南》还援引了《素问》方员补泻、呼吸补泻等，均属针刺调气的范畴。 《灵枢·卫气行》指出针刺要候卫气所在而补泻：“刺实者，刺其来也；刺虚者，刺其去也。”元代阎明广发展了这一方法，运用“逐日各注井、荥、俞、经、合各五时辰毕”的推算方法计算某日某个时辰卫气所在而开穴，这也属于补泻调气的范畴，重点为调卫气：“凡刺之道，须卫气所在，然后迎随，以明补泻，此之谓也。”（《子午流注针经·流注经络井荥说》）、“所谓得时谓之开，失时谓之合，气开当补泻，气闭忌针刺”（《子午流注针经·流注指微针赋》）。 明清时期针灸文献特点以汇集和整理前代著作为主，对针刺补泻记载较有特色的当属《针灸大全》一书，该书出现了许多复式补泻手法，这些手法的宗旨也在于激发、促进经气的运行。如：“子午捣臼水蛊膈气，落穴之后，调气均匀，针行上下，九入六出，左右转之，千遭自平……进气之诀，腰背肘膝痛，浑身走注疼，刺九分，行九补，卧针五七吸，待气上行”，还有催促经气通关过节的四种手法：“若夫过关过节，催运气血，以飞经走气，其法有四：一曰青龙摆尾……二曰白虎摇头……三曰苍龟探穴……四曰赤凤迎源”（《针灸大全·梓岐风谷飞经撮要金针赋》卷五）。针刺调虚实时不离“气之虚实”，徐凤对此有明确阐述：“凡用针者，必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。实则泻之，虚则补之”（《针灸大全·标幽赋》卷二）。清代《针灸易学》也有类似论述：“气盛泻之，气虚补之。针之所不能为者，则以艾灸之”（《针灸易学·灸补泻法》卷上）。 我国在战国时期哲学概念的“气”已经逐步形成，并创立了气一元论学说，中医学也开始引入气一元论思维模式，由此从根本上影响了人们对人体生理、病理、疾病的认知和阐述方式，从而决定了中医概念、范畴乃至整个理论体系的构建，属于思想观念上最深层的影响。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……”，正因为疾病是由于气的运动变化失常所引起，所以治疗时也必须以调气为主，故《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”，杨上善《太素·五邪刺》曰：“气之不调则病，故疗病者在于调气也”。 当气一元论思想居于主导观念后，针刺补泻也由朴素直观的泻有形瘀血、脓水等邪实，调阴阳、正邪、气血等病机之虚实，逐渐演变，统一为调无形之气，再加上后来金属针具的不断改良，创伤较小的毫针的广泛使用和方法创新，使理论层面对毫针补泻调气的关注和论述也增多。可见，重视针刺调气对针刺补泻理论和方法的发展产生了重要影响，甚至在针刺补泻作用的阐释中是一个重要的分水岭。黄龙祥研究员指出：“取法于毫毛的‘毫针’的出现，不仅极大地扩大了针刺入的范围，而且可以长时间的留针，避免了出血，催生了支撑针灸学的两大支柱：针法与气穴”［7］。调气与泻血不同，其针刺补泻的本体无形，补泻结果亦无法目测和实证，因此针刺补泻方法具有更多想象和发挥的空间，从而变得更为复杂多样。随着微针（毫针）调气日益发展为针刺疗法的主体形式，腧穴数目增多、针刺调气手法多样化，针刺补泻得以进一步丰富发展，在这一过程中针灸学也区别于一般外治疗法而成为一门更为成熟的学科。如《内经》记载的针刺补泻方法就有徐疾、开阖、呼吸等多种，《难经》有迎随、提插补泻等方法，后世医家又有很多发展和创新，如金元医家窦汉卿指法补泻十四法、明清时期多种复式补泻手法均具有代表性。 综上所述，《内经》针刺补泻所调“虚实”含义随语境变化具有多重含义，针刺补泻对象也多样，包括多种有形之邪和无形之气。但自《难经》以后“虚实”多指疾病症状表现之虚实，针刺补泻对象也统一释为调气之虚实，这种理论认识上的转变也促使后世针刺补泻方法产生了明显的发展。可见，对针刺调气的重视是针刺补泻理论演变发展的重要因素，这也直接体现了我国古代气一元论哲学思想对针灸学的深刻影响。 致谢：本文在撰写期间得到了赵京生老师的指导 参考文献 [1]李成卫.《黄帝内经》虚实词义延伸分析[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(7):700-701. [2]赵京生.“补泻”与“对症”两类刺法分析[J].中国针灸,2012,32(9):840. [3]赵京生.针灸经典理论阐释(修订本)[M].上海中医药大学出版社,2003:112. [4]印会河.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社,1984:106-113. [5]赵京生.论《内经》补泻针法的立意及其演变[J].南京中医学院学报,1994,10(6):35-36. [6]小野译精一,福永光司,山井诵.气的思想——中国自然观与人的观念的发展[M].李庆译.上海:上海人民出版社,2014:270. [7]黄龙祥.黄龙祥看针灸[M].北京:人民卫生出版社,2008:16. 本文原载于《中国针灸》2018年3月第38卷第3期，版权归作者所有。  |
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