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阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(248) 茵陈高汤方: 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮用 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三开，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 解析 本条论述阳明病湿热发黄，热重于湿的证治。  阳明与太阴为表里，阳明主燥，太阴主湿。人里之热邪，可以阳明爆化，亦可从太阴湿化。热从操化，则大便干燥，小便数多，而发展为阳明腑实证; 热从湿化，湿热相合，则小便、头汗出，而发展为黄疽。无论燥热或湿热，都与阳明之热有关，这就是将湿热发黄放在“阳明病扁”论述的理由根据。 “阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也”，指出了阳明病热盛津伤而燥化的见证与病机，发热汗出，是阳明技迫津外泄。汗多必更伤津液，津伤化燥，则大便因硬，从而形成了阳明燥实证。若阳明病仅见头部汗出，剂颈而还，周身无汗，而小便不利，说明热不得越而湿亦不得泄。湿热相合，我热欲外越却因湿邪羁縻而不得越，故但头汗出，而周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。“热不得越，湿不得泄”，湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”，而熏蒸于外、身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不布，故其人“温引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”不仅是湿热郁阻之象，而且也是形成湿热病的重要原因，因此带有重要的辨证意义。湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。 茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄三药组成。茵陈清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用，对于阳黄亦可单用一味水煎频饮，其日用量可达30 克以上。大黄的特点善于破结行瘀，推陈致新，泄热导滞，故仲景对凝结的病证，如燥结、水结、血结等，每每用之，其破结之力自非一般药物所能及。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦，利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便推出，故方后往云:“分温三服，小便当利，尿如皂角计状，色正赤，一宿股诚， 黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导混热而利小便，也补充说明本方温热发黄应有腹满一证。 由此观之，本方与承气场作用截然不同: 承气汤专事攻下，使用明爆热从大便而下；本方则以利尿为主，使阳明湿热从小便而去。 临床使用茵陈蒿汤治疗各种黄疸，已被大家所习用。特别特治疗所胆疾惠所引起的黄症，无论急性、慢性，多能取用爱注意，由于湿为黏腻之邪，其病多维绵难愈，故用此方治湿热黄疸，应该有耐心，不可操之过急，且无比使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更难医治。 阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久病血，故令喜忘，屎虽鞭，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。(249) 解析 本条论述阳明蓄血证治。  因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动，随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强; 若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓:“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。张景岳注释说:“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”阐明了瘀血导致善忘的病机。因“血主濡之”，瘀血在肠，与燥屎相混，故大便反易解下，即所谓“屎虽鞭，大便反易”。瘀血混于粪便之中，故大便之色必黑，甚至状若黏漆。以上是阳明蓄血区别于阳明腑实的主要特点，此证是久瘀血与阳明之邪热相合，放治宜抵当汤泄热逐瘀。 曾治一女姓患者，30岁，河南人。1969年患精神分裂症，住某医院治疗，尚未痊愈即出院。出院后患者总感头皮发紧，如勒铁箍，言听视动，随过即忘，记忆力严重减退。月经不畅。经来腹痛。察其神色，两目呆滞、神情淡漠。舌苔黄腻，脉沉滑。诊为瘀血内停，血脉不利，心神失养。治以 活 血化瘀之法:先投抵当场加柴胡、半夏；中转桂技扶茶丸合失笑散：最后以大黄6 克、桃仁15 克、炙甘草6克、芒硝6 克、丹皮9克、赤芍9克、邻金9克、营蒲9 克，药后患者大便排除秽物甚多，继而头部渐渐清爽，记忆力明显增强，其他各种病痛也相继好转，患者乃携方归里。古今用活血化瘀法治疗精神病而取得疗效者，屡见不鲜。因为活血化瘀，可使瘀血去，血脉通，血奉于心，心得血阳，则神志自明。然因其精神失常的原因很多，属瘀血者只是其中之一，只有辩证确属淤血，用活血化瘀法才能取效。 阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻。防备满，初头鞭，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(250) 解析 本条论述阳明病可下与不可下的辨证。  阳明病，若为腑实，当用下法，用之得当，则实热去而病愈，用之不当，亦有病不愈的，如第241条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子政汤主之”，即是下后余热不尽而扰于胸膈之证。因无实邪凝结，故属虚烦懊侬。本条阳明病下后，虽亦见心中懊依而烦，但其原因却是下后燥热未尽。复结成实，肠中有燥屎，浊热上扰，故见心烦特甚，此即所谓“胃中有燥屎”，其烦当属实烦，所以治仍“可攻”，宜大承气汤。 阳明腑实已成，必见腹满疼痛拒按，大便干硬难下等大实大满之证。若仅见“腹微满”，其大便为“初头鞭，后必漕”，则腑实未成，或属脾虚不运，水谷不别之“固瘕”证，故“不可攻之”。 |
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