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急性弥漫性腹膜炎的非手术治疗： 对病情较轻,或病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者,可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术的准备工作。 (1)体位:一般取半卧位,以促使腹腔内渗出液流向盆腔,减少吸收和减轻中毒症状,有利于局限和引流;且可促使腹内脏器下移,腹肌松驰,减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿,以防发生下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位°或头、躯干和下肢各抬高约20的体位。 (2)禁食、胃肠减压:胃肠道穿孔的病人必须禁食,并留置胃管持续胃肠减压,抽出胃肠道内容物和气体,以减少消化道内容物继续流入腹腔,减轻胃肠内积气,改善胃壁的血运,有利于炎症的局限和吸收,促进胃肠道恢复蠕动。 (3)纠正水、电解质紊乱:由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液,因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量(晶体、胶体),以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血,以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、白细胞比容、肌酐以及血气分析等,以调整输液的成分和速度,维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状重并有休克时,如输液、输血仍未能改善病人状况,可以用一定剂量的激素,对减轻中毒症状、缓解病情有一定帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂,其中以多巴胺较为安全有效。 (4)抗生素:继发性腹膜炎大多为混合感染,致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时,应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。过去多主张大剂量联合应用抗生素,现在认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说,根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素是比较合理的。 需要强调的是,抗生素治疗不能替代手术治疗,有些病例单独通过手术就可以获得治愈。 (5)补充热量和营养支持:急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%,每日需要的热量达12550～16740kJ(3000～4000kcal)。 当热量补充不足时,体内大量蛋白首先被消耗,使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充蛋白、氨基酸等。静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养;手术时已作空肠造口者,肠管功能恢复后可给予肠内营养。 (6)镇静、止痛、吸氧:可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定的及手术后的病人,可用哌替啶类止痛剂。而诊断不清或需进行观察的病人,暂不用止痛剂,以免掩盖病情。 急性弥漫性腹膜炎手术治疗：绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。 (1)手术适应证:①经上述非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时),腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重,如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹膜内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确,且无局限趋势者。 (2)麻醉方法:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉,个别休克危重病人也可用局部麻醉。 (3)原发病的处理:手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器,则以右旁正中切口为好,开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术,可经原切口或在其附近作切口。开腹时要小心肠管,剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔,查清楚腹膜炎的病因后,决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过12小时,可作胃大部切除术。如穿孔时间较长,腹腔污染严重或病人全身状况不好,只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除。如胆囊炎症重,解剖层次不清,全身情况不能耐受手术,只宜行胆囊造口术和腹腔引流。 坏死的肠管应切除。坏死的结肠如不能切除吻合,应行坏死肠段外置或结肠造口术。 (4)彻底清洁腹腔:开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液,清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时,应予清除以利引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重粘连。 (5)充分引流:要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外,以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅管、乳胶管或双腔引流管等;烟卷引流不够充分,最好不用。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔,其大小应与引流管内径接近。将引流管放在病灶附近及最低位,要注意防止引流管折曲,保证引流顺畅。严重的感染,要放两根以上引流管,术后可作腹腔灌洗。放腹腔引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;④已形成局限性脓肿。 (6)术后处理:继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗,保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果,选用有效的抗生素。待病人全身情况改善,临床感染消失后,可停用抗生素。一般待引流量小于每日10ml、非脓性,也无发热、无腹胀等,表示腹膜炎已控制后,可拔除腹腔引流管。 密切观察病情变化,注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生,并进行及时有效的处理。 
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