案例||青春期和年轻人的治疗

中德班演讲稿节录

Werner Bohleber教授

1、 年轻人精神分析治疗的特点

在离开父母家时，年轻人容易产生矛盾情绪。离开家时意味着高兴地迎接欢乐的离开，自尊心增强，同时也代表了失去安全感，伴随自我怀疑和孤独感。

一股力量似乎在起作用，推动青少年走向分离和自主，同时动员出相反的力量，即保持依赖和避免分离。在这段时间里，独处的能力受到挑战。如果年轻人能够在真实世界和内心世界中获得胜任感，并为自己负责，那么这将增强内心分离的能力，并有能力自己做决定，从而进一步促进个体化。

 

然而，与父母的最终分离再次呈现了独立的问题，以及进入与伴侣的亲密关系方面的问题，这两个问题都可能使ta面临未被认识到的依赖和抑郁性情绪问题。

这一步对于年轻人心理发展非常重要。这种自体性欲幻想的社会化适应过程带来了自我稳定，影响深远；稳定的重要性不能被其他能力和社会适应所取代，也不能通过实现想法和计划而取代。

在临床实践中，我们遇到一些患者，这方面存在大量的问题，或者无法完成任务：认识到心理上和现实中自我的限定。Julia Fabricius（1993）研究了一组18至26岁的人，持续依恋前俄狄浦斯期母亲。研究最引人注目的是这些患者没能力进入或保持性关系。除其他外，这些患者所经历的困难基于这样一个事实，即童年早期未能安全地内化母亲，因此患者试图维持对具体母亲的依恋。

在我治疗的年轻人案例中（Bohleber，1987），我经常会遇到这样的病人，他们无法充分地摆脱受其内在母性客体的影响和控制。通常，这关系到前俄狄浦斯问题，被母亲控制，她感到受到孩子自主性发展的威胁。尽管她向孩子高度投注了自恋，但母亲只有部分能力，或完全不能理解孩子挣扎着要获得自主。进一步的原因可能是这一时期受到创伤或失去父亲。

在这种情况下，依然有对母亲一贯的基本内在依赖，长期以来，可以通过夸大的自我表征和婴幼儿自我理想的优势观念来弥补。由于自我无法摆脱主要客体表征的影响范围，自我理想常仍然处于理想自我愿望实现的水平。自我限定与以现实为基础的自我理想之间的内在交流，对于停止发展而言非常重要；在此位置上，对自己未来的模糊幻想占主导，与任何真实自我表征无关。

 

2、案例片段：

患者男性，21岁，治疗由母亲安排，因焦虑状态而来到我的诊所。

他有广场恐惧症状。他不能乘坐地铁或飞机，只能在家的某个半径范围内驾车。他必须得到保证，如果他焦虑不安，他可以很快回家。他害怕晕眩，在火车或飞机上跌倒，或者焦虑。他仍然和父母住在一起。最近中学毕业，并通过了大学入学考试（Abitur），但对下一步还不确定。他没有具体的职业计划，也没有对未来的任何其他想法。

母亲过度保护他。他不需对任何已经证明为困难的事情承担责任。他说，他持续生活在一个“被保护的笼子里”，尽管显然这似乎并没有令他痛苦。孩提时代他不确定自己是谁，经常抱怨肚子疼。当他这样做时，就没有去上学，母亲总是把他的症状解释为躯体状况。显然，她从来没有想到孩子害怕上学。

随着A先生长大，他在学校的麻烦不断增加；他经常不上学，因为“膝盖无力”或有“肚子疼”。进一步发展的症状包括在家里暴怒，父母对此感到无助。

在我与A先生的第一次谈话中，我注意到他无法解释自己的内在状态；他让母亲负责定义它们。他对恶心症状没有任何解释。然而，母亲认为幽闭恐惧症是她自己患病的病因。

在家里，他经常充满暴怒，最常见的是他感到被父亲批评或不被尊重。然而，他觉得没有什么可说的，因为父亲永远是对的。他说，他从不曾自我反思，但开始注意到已开始治疗。 A先生对未来也没有具体计划。他描述的是一个模糊而虚幻的幻想，他的独立性如下：他在家里长大，直到能力达到父母的水平；然后他过上了自己的生活，离开家，变得独立。

再举一个例子：

在这里，我介绍的案例是，20岁时独立，没有来治疗，但在下一个门槛，完成学业和开始职业生涯时来治疗。 

B夫人29岁。她的母亲建立了治疗性联系。患者感到后悔没有在20岁时接受治疗。当时她离开家后开始在另一个城市接受高等教育时，出现抑郁。然而她莫名其妙地让自己振作起来，继续生活，设法或多或少完成学业。每个周末她仍然开车回到父母身边，还没有在工作的城市开始自己的生活。在与男友分手两年后，她被诱导着接受治疗。

她看上去依然很青春。她已经建立了自我意象：强大的、解放了自己的女人，她喜欢看到自己傲慢和不落俗套。然而，在与男友分手后她注意到，自己需要和依赖他人，这不符合她的自我意象。她压抑了这种自我认知。她说，她总是以此处理情绪。她把它们放在一个抽屉里：“远离它们”。

她把自己的主要问题表述如下：在她看来，自己好像坐在一个山洞里，走不出去。或者：她陷入死胡同。她的精神发展陷入僵局。她从未想到冒险展示自己，真实面对她认为重要的事物。这意味着触及他人的看法，并因此依赖他们 ，希望他们会认识并喜欢她：她发现自己难以忍受这种情况。

她谈到对生活没有真正的愿景，没有未来的前景。如果说她有点什么，那她只有模糊的概念。直到现在，她一直依据印象来生活：别人怎么看我？我应该怎样做才能被爱？ 

 

3、 一些治疗技术问题

如果人们认为青少年发展的目标是成为一个独立的人，让自己脱离内外主要客体的影响并为自己负责，那么这也是青少年患者的治疗目标。

一方面，青少年过程保持开放并不总是一件容易的事，另一方面也促进了移情的分析工作。只有当分析性治疗在某种程度上符合青少年进程，同时保持其发展运动并尝试避免停止或提前终止时，才证明治疗是成功的。同样，在治疗年轻人时，首先必须估计发展过程是否仍然在一定程度上开放，内部运动是否存在抑或中断。要实现自己的人生计划再一次使年轻人的自体表征面质内在主要客体。

为了实现ta自己的想法，年轻人必须能够在自己的内心世界中捍卫自己。这是青少年治疗的中心区别之一，即青年人追求获得自我认同，必须设计一个具体的个人方案，尝试在想象和现实中运行它，然后再在现实中执行并塑造它。就这样，因此，自我认同的形成经历了相当大的进步。时间因素也具有新的意义。在寻求把某些内容具体执行时，年轻人制定计划时的时间观念会变得切合实际。

4、年轻人治疗的具体特征问题

我首先想介绍一下在斯德哥尔摩心理治疗研究所和Andrzej Werbart负责的前Karolinska研究所开展的年轻人心理治疗项目（YAPP）的前瞻性长期研究。该研究纳入了18至25岁的134例患者。这段时间正是Jeffrey Arnett指定“新兴成年人”的阶段，其中心任务是形成自我认同。患者的平均年龄是22岁;他们选择每周一到两个小时的个别治疗，或选择团体治疗。非临床对照组有23人，年龄与对照组相同。治疗师是精神分析师和精神动力学治疗师。平均而言，女性的个人治疗延长至23个月，而男性则平均为35个月。治疗前、治疗后和一年半后对研究对象进行访谈。该研究项目侧重于年轻人自我表征结构的变化。研究理念是基于西德尼布来特的心理发展路线。

布来特区分了自我定义的发展路线，它越来越多地导致了统一的、整合性的、个性化的和现实的自我意识 - 来自人际关系的另一发展路线，以及不断增强的亲密关系和人际互惠能力。就治疗组的参与者而言，对结果的评估显示，整合的自我表征增加以及朝着改善人际关系与自我定义之间平衡的方向发展。在非临床组中，没有表明这种发展路线。使用新兴成年人的概念，作者解释了这样的结果，即精神分析心理治疗激活了正常的成熟过程，而非临床组的变化提供了反映十字路口的对立面；要么成为更成熟的自我，或变得更加病态，对此作者追溯了发展过程的互惠性和生活中新出现的压力。

但是，除了这些结果之外，还有其他有趣的特征。

尽管患者的自我表征能够更好地整合，但在调查的各个阶段，其对主要客体的描述始终是负性的。由于反思能力的提高，只有父母的描述表明了更大的差异性，可以更好地认识和评估他们的感受和想法。作者将此解释为改善自体和客体表征的差异，有可能对年轻人进行这项治疗。对于作者来说，父母描述的消极情感效价可能证明了分离的困难。 “然而，持续的负性效价仍然可能镜映了年轻人心理治疗患者的父母形象的现实情况”。患者仍然处于与早期情感依恋对象分离的过程中。他们更多专注于发现自己和新的客体，远多于关注修复扭曲的父母内射物和父母表征。治疗师们讨论了这种情况，并取得了显着的成果，他们“用新的客体关系而不是用移情描述了心理治疗有益于患者的方面”。

这些结果反映了青春期后期和年轻人治疗中的主要问题之一。大多数进行青少年精神分析研究的人都同意，治疗青少年和年轻人的目标是恢复受抑制或崩溃的发育过程。青少年和年轻人在多大程度上形成完全的移情神经症或仅表现出移情反应的问题在有关该主题的文献中有争议。

许多年轻人试图将分析师作为他们在这个发展阶段迫切需要的新客体。通常情况下，他们不希望卷入塑造移情表现形式以及重复过去的客体关系，因为精神分析治疗倾向于对青少年后期和年轻人产生强烈的退行性拉力，会被ta理解为威胁内部的整合。他们的目光是向前而不是向后，尽管临床现象包含这是古老的、婴儿部分，还有新的方面。在这些方面之间做决定对分析师来说并非易事。例如，治疗中的技术问题之一是处理理想化移情。一方面，它可以防御攻击性的移情表现；但另一方面，它需要作为发展新步骤的立足点。因此，有必要准备好治疗技术策略。

在治疗青少年后期或年轻人时，分析师总是面临以下问题：最近出现的临床材料是否为发育和成熟服务，还是阻抗和防御某些移情表现？对于分析师来说，答案是他并不认为这个问题的本质是“二者择一”，而是“不但-而且”。在大多数情况下，决定性的因素是解释临床资料的方式 - 是否应该追寻移情和阻抗，或者冲突材料是否集中于发展的潜能和日益增长的自我能力以进一步促进内心智力整合和自主。选择各自干预策略取决于对发展过程的阻滞或崩溃的诊断评估。