|
一 摘要 严重的膝关节炎常见于一个间室，所以既可以用UKA也可以用TKA治疗。尽管UKA比TKA术后恢复更快，更少的并发症以及更好的功能，但翻修率在国家注册中心的数据是高3倍。看到这个“失败”比率，很多医生不敢做或做很少UKA。结果，膝关节置换中只有5%-10%是UKA。UKA的翻修率与医生的手术量有关，手术量小的医生翻修率更高。很多机构因此推荐量小的医生停止做UKA，或者UKA只能在特殊单位做。如果遵循这些推荐，将会减少翻修率。然而，这也会减少UKA的数量以及可以从UKA获益的患者数量。 另外，量少的医生可以增加他们所做的占初次膝关节置换的百分比，定义为UKA比例（UKA占比）。目前的证据建议增加比例与减少翻修率有关，并且这比每年做的数量更重要。低比例，不管数量高低，翻修率都很高。相反，如果比例大于20%，不管数量高低，翻修率都很低。所以最佳的推荐应该是，医生的目标朝向比例大于20%。为了实现这个，比例小的医生需要改变UKA的适应证。对一些UKA假体，有简单和循证医学支持的适应证，能满足大于20%膝关节置换占比。如果医生遵循这个推荐，他们的比例将超过20%，做更多的UKA，伴更低的翻修率，并且更多的患者能因此受益。 二 UKA的优劣势 偶然事件需要大数据比较。基于国家关节注册数据10万例膝和其他国家数据，用20个变量将UKA与TKA 以1：3比例配对。在PROMs的亚组，OKS的差异与其在TOPKAT是相近的。UKA明显更有可能获得良好的OKS和满意度，并且EuroQol-5D评分也更好。平均住院时间更短，术中的并发症发生率，1年再次入院率和输血率都更低。重大医学并发症，如血栓，感染，中风和心梗的发生更不频繁。UKA伴发的死亡也明显更低。但术后8年，UKA的翻修率是TKA的2.1倍，再次翻修率高1.4倍。 证据表明除了翻修，所有的疗效评价都支持UKA。为了直白地解释，该配对研究的作者说：“如果100个患者本来接受TKA而改为UKA，结果术后4年就会少一个死亡和多3个再次手术”。如果忽略所有其他的优势，仅比较这一点，患者很可能选择UKA。 普遍认为UKA高的翻修率是因为UKA效果更差。但这并不能得到解释，因为许多研究比如新西兰关节注册(NZJR)已经表明UKA不良效果的发生率更低。高翻修率的最主要原因是翻修的阈值更低，可能是因为翻修一个UKA 在技术上比TKA更容易，并且通常期望效果更好。NZJR的数据建议如果UKA术后比术前评分低（大部分术后OKS低于20），60%会翻修，但类似情况只有10%TKA会翻修。换句话说，如果UKA效果不佳，不管是不是机械问题，都有可能翻修为TKA，但如果TKA效果不佳，则可能只有少数明显机械问题才翻修。所以问题在于失效的定义。从患者的角度来看，差的效果或者翻修都有可能是失效。就这个定义而言，TKA比UKA更高的翻修率。尽管如此，在注册中心UKA的总体翻修率太高了，需要解决。 三 UKA的数量 第一个让我们意识到UKA的数量与翻修率之间有明显关系的研究是2006年基于NZJR的审计数据。这个研究中，每年至少做12例的医生的牛津UKA的翻修率稍微低于TKA的翻修率。从那时起，我们就鼓励医生每年至少做12例。这个起效甚微，但回过头来看也不惊讶，因为医生不能轻易增加他们的关节置换手术。另外，他们感觉UKA在膝关节置换占比越高，会增加翻修率。这个主要原因是1989年Kozinn和Scott在综述中建议的UKA最理想适应证很小，并且如果扩大，翻修率会增加。如果这个信息不运用在所有的假体，医生会安全地扩大他们的适应证，他们可以轻易地增加UKA的数量。 四 UKA的比例 为什么比例升高翻修率下降，可能有几个原因。随着比例的升高，医生做的数量更多，因此技术更好。如果是低比例，医生可能使用不恰当的UKA适应证或可能的翻修手术。与比例高的医生相比，做比例低的医生倾向于在更年轻的患者行UKA。因为他们担心进展性关节炎，所以很可能做比例小的医生只在剩余间室都是完整才做。这经常发生在当受累间室是早期病变的时候。在这种情况下，特别是部分软骨丢失，翻修率高。最近的一项meta分析发现比例高的医生（＞20%）翻修率低，而比例低的医生（＜20%）翻修率高，不管他们每年UKA的数量低（＜12）或高(＞12)。这表明真正有关系的是适应证，而数量没有那么重要。然而，没有文献报道比例高的医生每年是少于5例。所以，一个理智的推荐应该是医生应当目标朝向UKA比例至少20%，这样他们每年至少做5例。如果遵循这个推荐，将会减少UKA翻修率，增加UKA数量，从而更多的患者受益于UKA。 最有说服力的证据来自基于NJR和国家卫生服务数据匹配UKA和TKA的生存时间分析，证据支持医生应该目标朝向比例为20%。这个模型不仅考虑到UKA的优势，而且也有劣势，比如高翻修率所涉及的花费和翻修效果。比例低（＜10%），UKA的临床效应低于TKA。但是，比例高（20%-30%），在患者的整个生存时间，UKA的临床效应高于TKA，能提供更好的生存质量和比TKA 更便宜。 五 UKA的适应证 所以牛津UKA在需要膝关节置换的患者中可以用到50%。这个比例能够获得最优结果，并且术后8年再次手术率与TKA的相近。当医生开始使用牛津UKA时，他们经常为忽略Kozinn和Scott所描述的禁忌症而感到不舒服。但是，只要他们的比例超过20%，结果应当是良好的。 关于固定平台UKA的适应证和禁忌症的数据有限。许多医生感觉其适应证与牛津UKA的相似，但禁忌症的共识却不相同。多年以来，Kozinn和Scott所描述的禁忌症用于固定平台，所以医生并不在有这些禁忌症的患者做手术。结果，没有好的证据表明这些是否会影响效果。目前有的证据建议至少有些是可以做的。比如，在第二个十年，固定平台最主要的失效原因是髌股关节问题。在一些研究中，失效率同样会在肥胖，活动性和强健的男性。所以，为了达到20%，使用固定平台的医生应当仔细回顾他们的适应证和使用合适的器械。他们也应该慎重超过20%，因为这有可能导致高的远期失效率。 本文来源：骨泰安 |
|
|
