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作者：甘之如草 学经典，做临床 “经典与临床”课程在清明节前夕结束了，各位学验俱丰的临床老师从实际出发，用一个个活泼生动的案例回溯了他们的中医养成之路。如我们一样，从一个个初出校园懵懂迷茫的中医新新人，一步一步成长为今日各个领域的专家，一路走来，颇多感慨颇多收获颇多教训。在学习的过程中，并未觉得临床枯燥，经典晦涩，老师疏离；而是发觉原来如今的困惑是学习中医的必经之路，而临床之乐经典之美需得沉潜笃学方能体悟。 经典与临床是相辅相成的辩证统一关系，亦如阴阳，需得在灵动中平衡，如此才有中医精魂；二者离一，阴阳离决，则如生死离别，伯牙子期之痛，中医之路难畅。 纵观老师们介绍的经验，学习经典要先死读书，读死书；再活用书，书读活。何解？王耀光老师介绍了刘渡舟刘老的一个例子。数十年前，某地工厂火灾，现场数十人吸入有毒烟雾，导致呼吸道、消化道黏膜水肿，症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐，重者昏迷。西药无特效解毒药，对症处理，疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学，遂邀会诊。此类中毒，中医书籍未载，诊为何病？辨为何证？颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类，口中念念有词：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。即嘱柴陷合方，每个病员服药1碗，昏迷者由鼻饲灌入，日服4次。当天就有呕止热退的，不过两三日，大多康复。随行西医同僚大呼神奇，疑为刘老是用治病。郝万山先生笑解，非也，刘老实在诵念经典是也。刘老作为伤寒界泰斗，一贯主张熟记经典，张口既来，如此才是有源之活水，临床见之，随见随验，随诊随思，方能举一反三，不断加深对经典、经方的认识。如此，读书才不至于心无定数，见异思迁，无从判断，难得甚解；而临床则因经典胸有成竹，落笔有方，举重若轻，阵列端详，杂而不乱，处变不惊。一言以蔽之，经典为临床提供了方法论，临证为经典注入新活力。尊古而不泥古，首先要做到的就是全面继承，方能在继承的基础上批判性地吸收、创新和补充。任何的拓展都需要既定的根基，而中医的根基在于经典。这里的经典不仅是四部经典，也包括历朝历代医家的真知灼见和临床效验。中医体系是树形结构，其根在中国传统文化，主要分支是三世医学，四部经典（内、难、本、伤）起于三世，历代医学又是结合当时的时代背景在四部经典之上的批判性吸纳、拓展及补充。 这提示我们，必须坚实中医基本功，了解中医的发展脉络，根据个人的兴趣特长明确一条学习时间轴。而中医的基本功，始于记诵，进于勤习，养于审谛，成于临证，精于体悟，如此方能使澄源清流，渠深道畅，活水自来。 王耀光老师还介绍了自己的一个有趣的验案。有一老年女性患者，每于感冒后口咸难忍，不能食盐，求真于王师。刻下症见：神清，精神可，感冒后口中咸，口干，喉中有痰，心烦，夜寐欠安，纳少，尿赤，大便调，舌红，薄黄苔，脉弦。王师以伤寒竹叶石膏汤加减，２周后患者口咸明显好转，喉中痰少，夜寐仍欠安，余未见明显不适，继予清热健脾治则，予白虎汤加减，患者口咸几愈。此案颇为奇怪，然“道生一，一生二，二生三，三生万物”，自万物难以思之，试退一步，则恍然开悟。咸属水，咸重则水剩。口中本和，五味调和；今咸味独胜，则五行不合，故见其独也。土制水，今水泛于上，为堤坝不固，土虚难制，反受水侮。然水性驱下，无动力则难上越，故知有虚火灼于内之基。外感热邪耗伤津液，脾土虚于内无力运化散布津液上承于口，故口干。《素问·六节蔵象论》中提到：“五味入口，藏于脾胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”《素问·宣明五气篇》曰：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾。”由此知口咸责之肾水，而其机在脾土虚衰无力制水，使水气上泛所致。 拓展开来，不仅仅是脾土亏虚可致口咸，肾之阴阳失衡，肾阳亏虚亦可致阴水失制而上泛。肝、脾、肾三脉，以冲脉贯通，最终合于任、督周流一身。故肝气郁而化火亦可下乘于肾，蒸水而上；肝气浮越亦可携水上行；而冲气上越，肾气随之而起，亦可见之。口咸为此法，余诸脏亦可推知。由此观之，知常达变，法活方圆，才能以不变应万变，自平凡化神奇。 曾摸了一脉。患者左寸、尺细弱，左关郁结滑韧，宛如弹珠一枚存于脉道中；右寸、关上细弱，关脉靠下及尺洪大有力，有跃跃向上之势。苔厚腻，苔心发黄。腹部触之韧，扣之无砰砰作响，可知其韧非气。患者自诉酗酒，日饮58°白酒半斤起。此次因酒后恶心呕吐三日就诊，平素纳食可，嗜食肥甘厚味，小便可，大便难解，便质稀溏。切脉后结合脉象再问，果有头晕、口咽发干，不欲饮水，乏力疲倦。分析病机，酒为谷精所化之水液，入后理当化湿困脾，致纳谷不馨。然该患者食欲与消化均可，为何？盖湿浊困阻于脾，然酒有辛散之功，本为水谷精微，无需再经脾运化，即弥散积停于中焦。酒液入胃，其辛散之力如星星之火耗散胃阴，使胃火偏亢，故反助胃之消磨。然酒湿如网，空空包绕于脾，故非肥甘厚味不香，已明脾为湿所困。湿阻渐积，阻阳气于下，阳气奋起反击，故恶心呕吐频作。然阳气总会衰惫，需养精蓄锐，故其呕吐必为阵发性，且长此以往，其阴虚之象必转为阴阳两虚。后观临床，果然如是。 脉象提示的是阴阳之间力量的对比，所以分析脉象需要的不仅仅是扎实的理论，还需要很多的经验。如今精于脉理者寡，要想在脉理方面有所建树，一面需名师引路，一面需自行体悟。然名师需机缘，未必有幸得之；故唯有勤学苦练，拜临床为师患者为教，方能图的寸进。脉象理论《内经》《伤寒》均有提及，高屋建瓴，羽翼百家。唯有熟读经典，方能心中有数，指下能明。否则即使摸到难得、典型之脉，亦不知其究竟为何物，更遑论司外揣内，究其原理。 朱良春先生说得好：“中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题，也是中医学强大生命力之所在。”西医学对于中医的冲击由来日久，为何近些年来愈演愈烈？试以医理论治即为阴阳消长。中医疗效不显，西医立竿见影，为何要选择中医？中医谋财害命，西医救人危急，为何要选择中医？中医不可复制，西医批量生产，为何要选择中医？问题不仅仅在于我们缺少文化自信，对于中医本身来说，缺少硬实力，拿不到话语权，力薄势衰才是关键。唯有疗效是安身立命之本，唯有肃清中医内部问题方能集中全部力量求发展，唯有不沉浸于自己的语言体系中开放怀抱加强沟通方能减少误会。 那么如何提高疗效？纵观名中医的成长之路，学经典做临床，二者相辅相成是不二法门。在学习初期，唯有下好死功夫，方能练就硬本领。如今医患关系紧张，矛盾尖锐，加之社会背景使然，使得中医学子在规培期间接触的多为西医知识，且接触病人进行实际操作的机会有限，为学习中医增加了一些客观上的困难。但是，在主观上，在默默临证悄悄印证的同时，在广泛吸纳西医知识的同时，亦不能放弃每一位可以争取的病人，每一个可以争取的机会，以读书代临证，以记诵打基础，勤练基本功，神思沉潜，用心专一。如此在有机会临证时才不致慌了手脚，有名师指点时才不会悔未惜时。 读经典，是为了更好地做临床；做临床，是为了更好地读经典。对于中医的自信，对于传统文化的自信，就建立在每一条条文的记诵中，每一个舌脉的积累里，每一次对病机的推断，每一份认真写过的处方分析。正如老师们一再强调的那样，中医的事业，终究要交到我们手中；振兴中医、发扬中医的责任，终究要担在我们肩上。并不是谁都能成为领路人，但是想让普罗大众真正见识到中医简、便、廉、验，认可到中医的魅力，需要靠每一位中医人。 当我们纠结于中西医之争时，想想《大医精诚》和《伤寒论序》，想想为医者的身份，便会明了脚下的路。当我们想要放弃、想要逃跑时，想想身上的白衣，想想背过的条文，便会明了心里的路。 路在哪里？在我心里。而我的心里，有光。 版权声明： |
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