《伤寒论》学习笔记73

太阳变证/随证治之的举例/肾阳虚/干姜附子汤证（肾阳突然虚衰）

   大家好，时间到了我们上课。

   太阳变证是指的太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新的变化，而新的证候又不能够用六经正名来命名的我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了太阳变证的一部分证候。

   我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之

”。由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中，它就举出了热证的例子，虚寒证的例子。

   热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了葛根芩连汤证，里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证，邪热壅肺的例子。

   虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝

甘草汤证（心阳虚）、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心阳虚，心神失养）、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证（心阳虚，痰浊扰心）、桂枝加桂汤证（心阳虚，奔豚）。

   随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲而出

现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤；心脾阳虚，水邪上逆出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂术甘汤。

   水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏太阳经

气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是我们上次课所讲到的关于水气病的证治。

   随后我们提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司，痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证。又有脾虚气血不足，心脏失养出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚，运化失司寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利又兼有表证的桂枝人参汤证。

   现在我们接着往下讲新课。

   谈一组肾阳虚的证候，关于肾阳虚的证候，我们先谈第61条，

   《伤寒论》“六一、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 

干姜附子汤方 　干姜一两　附子一枚（生用，去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 ”

“昼日烦躁不得眠” - 这是一条的主症。这是一个什么样的证候呢？确切的说这是一个肢体躁动不宁，而不自知的躁烦证。

   躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁，因为它有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。   

   而这种躁烦的病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，你问他你要干什么，你找什么？他不会回答，他也不会回答他心烦不心烦。

   是什么样的病机导致了这样的症状？

   主要是肾阳虚衰，虚弱的阳气，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，在这种情况下他就出现了肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。

   为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？

   白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气的资助下，还能够和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁。

“夜而安静” - 不是说夜间病就好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间它就无力和阴寒相争，不争则静。

   完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则

静，所以“夜而安静”不是病情减轻了而是病情更加沉重了，虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。

   这样的一个证候见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。下面第

一个症状，

“不呕” - 病人没有呕吐这就除外了少阳病胆热扰心的心烦。

   少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以

当少阳胆腑之热循经上饶心神的时候，可以出现心烦，少阳病的主证之一就是有心烦、喜呕，所以这里的不呕就告诉你这不是少阳病。言外之意，这里的躁动不宁的证候不是少阳病的胆热扰心的心烦。

“不渴” - 就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁。

   阳明的经别上通于心，所以当阳明里热里实循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊憹，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神，所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就是说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。

   其实下面这个症状，我不讲大家也知道这是鉴别诊断。

“无表证” - 是除外了，那个方证的烦躁呢？除外了太阳病，大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。

   大家看我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本

知识、基本内容，也要从它的条文之中学习它辩证的方法和思路。  

   这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这

就告诉你，这不是三阳病的烦躁。

“脉沉微” - 一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。

   里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者

，热在皮肤，寒在骨髓也”这种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？

“身无大热” -  身无大热是指尚未出现阴盛格阳的现象。

   你看张仲景在辩证上，把证候限定在什么阶段，

   * 首先它不是三阳证，不呕、不渴、无表证，出外了三阳的躁。 

   ** 脉沉微一锤定音，指明这是真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁。但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度。

   *** 无大热”提示了还没有出现阴盛格阳。所以这是一个肾阳突

然虚衰而出现了肢体躁动不宁的证候。

   用什么方子治疗呢？

   用干姜附子汤，干姜附子汤只有两味药。干姜一两，附子一枚，

上而味以水三升，煮取一升，去滓，炖服。

   一次吃下去，那么一次用了多少量，干姜一两是15克，附子一枚

，在天然状态下，一枚附子顶多就是20克，这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大，我们现在要对这种证候用药，附子甚至可以用到30克，附子一枚，在天然状态下生长的附子最大也就是20克，一般都是10克多一点，所以这个量对于这样一种病人，应当说量并不大。

   我们特别注意的是，它是顿服没，就是吃一次。

   我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？ 

   还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草

的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？

   为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜

附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引入一个动物实验的例子，离体的蛙心。

   我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏

液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动这个林格氏液在闭路的管道中循环。

   然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的，循环的林格氏液的管道

中，然后记录青蛙心脏的搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很快使青蛙的心脏的搏动幅度增强，频率加快，但是持续时间并不长，随后出现的却是青蛙的离体的心脏功能衰竭的表现，这就是干姜附子汤。

   然后换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现，它产生药效的时间后

延，用干姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强，可是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭，这就是加甘草和不加甘草的区别。

   我们通过这个实验，可以作一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的

甘缓，它有两个作用：

   * 一个使药效温和，就是使它的药物作用温和一些。

   ** 还有一个作用使药效持久。

   甘缓的弱点是什么？

   发挥作用较慢， 从这来看用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强，频率增强，用药后很快就会产生效应，而加上甘草后产生效应的时间后延，这就叫发挥作用比较慢。

   当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药吧，所以当急救的时候不能用甘草。可是为什么要只用一次呢？大家想想，干姜附子汤这个药能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一服，噔噔噔，又跳起来了，又心率衰竭了，再来一付...这不是象抽风一样吗，这样很快就会心肌储备力就完全没有了，最

后就给治死了。所以急救药不能老用。

   张仲景也是这样说，急煎顿服，决不再吃二次。

   剩下的怎么办，用什么方子善后啊？用四逆汤善后，这就是了。

   这就使得我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿

服，它是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下的怎么办呢？用小剂量的桂枝甘草汤。

   大家可能说了，桂枝甘草汤方子用甘草是不是使药效作用缓慢，甘草也不具备有急救心阳的作用啊？在桂枝甘草汤方子里用甘草，不是使得药物作用缓慢，主要是和桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳，补心阳的，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳，急救心阳，那么大的剂量，就吃一次，等病人心悸的症状迅速缓解了，再用小剂量的桂枝甘草汤来调补心养。

   我们学到的顿服的方子已经有两个：

一个桂枝甘草汤，是急温心阳。

一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静。

   这样的话，甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就明白了。这

是我们讲的肾阳虚的第一个方证。