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使用帐篷法骨增量后种植临床效果 的系统性回顾与专家点评

2018-05-06  asd6437275

一、文献背景:

原文链接:

Clinicaloutcomes of dental implants after use of tenting for bony augmentation: asystematic review.BrJOralMaxillofacSurg. 2017 Dec;55(10):999-1007. doi:10.1016/j.bjoms.2017.10.015.

 

      近期《英国口腔颌面外科杂志》发表了一篇关于使用帐篷法骨增量后种植临床效果的系统性回顾,研究者们搜索了MEDLINE、EMPASE和Cochrane等数据库,搜索了截至到2015年10月发表的所有类型帐篷植骨技术成功的文章。提取的数据包括缺损的大小和位置、患者数量、垂直向和水平向增量、种植体存留率和并发症情况。共纳入13项研究,对这些研究中的423例患者的1111个牙种植体进行了数据分析。结果为,研究的随访期均在5年以上,重度下颌骨吸收垂直骨增量可高达10 mm,种植存留率达97%以上。通过帐篷钉可获得平均3mm(0.63 mm)的水平宽度,皮质骨帐篷法骨增量区域中的种植体有超过97.6%的存活率。结论认为:在严重牙槽嵴萎缩和局部骨缺损的重建中,帐篷式植骨技术可减少大块自体骨移植的需求,并提高了种植体的存活率。

 

二、帐篷植骨技术的分类与适应证:


点评专家:邹立东博士


       帐篷植骨技术(Tenting Technique)源自引导骨再生技术(GBR)。GBR技术最终的成骨效果受下列因素影响:1.骨缺损的特征,包括剩余骨壁的面积、形态和血供;2.植骨后骨缺损空间的维持和稳定;3.植骨材料或骨代用品促进成骨的性能(主要是骨引导和骨诱导)。临床上植骨前需对特定骨缺损进行分析,对骨缺损自身成骨能力进行判断,据此选择恰当的植骨方法。植骨术中充分预备植骨床后,选择合适的植骨材料(自体骨、同种异体骨和异种骨),根据骨缺损形态和所需要的屏障时间选择屏障膜(不可吸收膜和可吸收膜),最后达到创口的无张力严密缝合,并确保在愈合期间维持植骨区域的稳定。二壁、三壁以上的中小型水平骨缺损常为有利型骨缺损,其自身成骨能力通常较佳,植骨后骨缺损的形态容易维持稳定,临床上通过简单的GBR技术(胶原膜 异种植骨材料)就可以获得较好的成骨效果。


       帐篷植骨技术根据其支撑物大致又可以分为以下几种术式:帐篷螺丝技术(screwtenting)、自体皮质骨帐篷技术(cortical autogeneous tenting 或shell technique)、种植体帐篷支撑技术(Tent-poleTechnique,图1)。通过在骨缺损骨壁内植入种植体、螺钉或固定自体皮质骨块来恢复骨缺损区域牙槽突的高度和宽度轮廓,在充填植骨材料后,又利于维持植骨区域的高度和宽度,满足骨缺损重建所需要的条件,改善最终的成骨效果。



图1  种植体帐篷支撑技术


       三种帐篷植骨方法中,比较容易操作的是帐篷螺丝技术(Screw tenting,图2),主用于水平向骨缺损,螺钉之间间隔4-5mm,恢复骨缺损的轮廓后,植入植骨材料,表面覆盖屏障膜。自体皮质骨帐篷技术(Cortical autogenous tenting)主要用于较大范围水平向骨缺损(超过4颗牙范围),由于下颌升支外斜线区域能够用来植骨的骨量有限,将有限的骨皮质分成若干,分散固定于骨缺损处,皮质骨块之间植入植骨材料或骨代用品,表面覆盖屏障膜。而种植体帐篷支撑技术(Tent-poleTechnique)则比较复杂,主要用于下颌重度牙槽骨垂直向骨吸收,尤其颏孔间区剩余骨高度不足10mm的病例,通过植入种植体,支撑缺损区域的骨高度,种植体周围植入自体骨或骨代用品。  

      图2 帐篷螺丝技术模式图


       帐篷植骨技术中膜的选择也较为关键。对于一壁或两壁较大范围骨缺损,如果骨缺损区域的形态不容易维持,或者植骨床的成骨能力欠佳,建议选用不可吸收的钛膜或钛加强型的不可吸收膜,而对于2壁以上较小范围的水平型骨缺损则完全可以用可吸收膜。为了增加植骨材料的稳定性,建议使用膜钉进行固定,防止植骨材料的移位。帐篷植骨技术最后的关键步骤是确保创口的充分减张,实现创口的无张力缝合,缝合技术推荐采用水平褥式缝合 间断缝合。植骨手术强调粘骨膜瓣的充分减张,较大范围骨缺损植骨后体积变化较大,甚至舌侧粘骨膜瓣亦需要减张,彻底解除缝合张力。如果创口缝合张力过大,一方面增加术后创口裂开的风险,同时过大的张力会造成植骨区域受压变形、植骨材料移位的可能,最终影响植骨效果。


三、不同帐篷植骨技术的骨增量效果对比:


点评专家:陈琰博士


       自体骨移植一向被认为是解决严重牙槽嵴骨缺损的金标准,但是取骨创伤和后期的自体骨吸收(尤其是髂骨)是它的一个显著的缺点。帐篷植骨技术近来被认为是一个能够很好的解决严重的牙槽嵴骨量不足的可替代方法。

所谓帐篷植骨就是通过不同的支撑物将骨膜和骨缺损表面支撑起来,并通过骨充填材料的使用达到增加水平及垂直骨量的目的。这篇系统性文献回顾了符合纳入标准的关于帐篷式植骨的人类临床研究文章总共13篇,其中关于种植体帐篷支撑技术(tent-pole)的文献3篇,帐篷螺丝技术(screw tenting)的文献4篇,自体皮质骨帐篷技术(Corticalautogenous tenting)或shell技术6篇。作者将所有这13篇文章以表格形式将其骨增量位点、患者/种植体数量、患者平均年龄、充填材料种类、平均骨增量范围、随访时间、种植体存留率、主要并发症等逐一呈现,一目了然。

通过综述,作者认为有种植体支撑并使用髂骨移植的帐篷支撑技术(tent-pole)能够获得最大的垂直骨增量高度(可高达10mm),比较适合用于严重萎缩的下颌骨,但并发症比较多,失败率较高。帐篷螺丝技术(screwtenting)比较适用于短牙弓的上颌,在种植体植入之前以获得充足的水平骨量,其对垂直


       骨高度的增加有限,4篇文献骨膜下方间隙内植入的均为同种异体移植物(脱矿冻干骨)。自体皮质骨帐篷技术(corticalautogeneous tenting 或shell technique)是用钛钉将皮质骨块或者骨片固定在距离骨床有一定距离的位置,间隙内植入不同的骨充填材料,包括同种异体骨、异种骨、自体骨。Khoury在2007年对该技术进行改良,将下颌升支骨块分成两片,钛钉固定形成三维空间,然后进行骨移植材料充填。使用自体皮质骨帐篷技术时要仔细考虑骨缺损的范围和类型,技术敏感性比较高,多用于下颌后牙区的垂直骨增量和上颌前牙区的水平骨增量,增量范围可达5mm以上。正确选择以上合适的技术才可达到理想的骨增量效果。

 

四、帐篷植骨技术临床案例展示:

 

      下面,展示陈琰博士采用帐篷螺丝技术(screw tenting)和自体皮质骨帐篷技术(cortical autogeneoustenting)进行种植前骨增量的两个病例。对于帐篷螺丝技术笔者亦用于下颌短牙弓,术中皮质骨打孔充分,钛钉支撑稳定,并使用CGF混合异种骨粉进行充填,在可吸收胶原膜表面再次覆盖CGF自体膜,同时软组织充分减张,可大大减少软组织开裂的可能性,两例都达到了理想的成骨效果。

 

案例1:帐篷螺丝技术(图3-图4)

   

      40岁女性患者,下颌第一磨牙缺失,骨宽度不足4mm,属于块骨移植的适应证,但患者拒绝块骨移植;采用帐篷螺丝植骨技术,在颊侧皮质骨充分打孔后放入2根帐篷螺丝,植入人工骨粉和CGF混合物,外覆屏障膜。愈合7个月后,植入Nobel Active 4.3*11.5,半年后完成修复,临床效果良好。


图3 治疗前后可见显著的成骨效果

图4 治疗前后CBCT检查,可见植骨后颊侧骨量充足

 

 案例2:自体皮质骨帐篷技术(图5-图10)

     

      GBR植骨失败的转诊患者,重度垂直骨缺损,在下颌颏部取骨块,直径与缺损处相似,利用帐篷螺丝支撑后,在缺隙处植入人工骨粉和CGF混合物,外覆屏障膜 CGF膜,愈合8个月后,成骨效果显著,然后植入两颗种植体。


图5  颏部取骨的骨块大小与缺损处大小基本相同


    图6  在缺隙处植入人工骨粉和CGF混合物


   图7 外覆屏障膜 CGF膜


 图8 2周后拆线,切口愈合良好无开裂


图9   植入两颗种植体


 图10   治疗前与植骨后8个月CBCT检查,可见植骨后垂直骨量充足


五、 专家对帐篷植骨技术的临床建议:

A 帐篷植骨技术可以看做是一种特殊的引导骨再生技术。

B 要根据骨缺损形态的选择适宜的帐篷植骨技术的术式。

C 要注意维持成骨空间和保持移植物的稳定。

D 将植骨材料与血液衍生物联合使用,可能有助于成骨效果。

 

六、参考文献

1.Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Cortical tenting graftingtechnique in the severely atrophic alveolar ridge for implant site preparation.Implant Dent 2008;17:40–50. 

2.Caldwell GR, Mills MP, Finlayson R, et al. Lateral alveolarridge aug- mentation using tenting screws, acellular dermal matrix, andfreeze-dried bone allograft alone or with particulate autogenous bone. Int JPeriodon- tics Restorative Dent 2015;35:75–83.

3.Korpi JT, KainulainenVT, Sándor GK, et al. Long-term follow-up of severely resorbed mandiblesreconstructed using tent pole technique without platelet-rich plasma. J OralMaxillofac Surg 2012;70:2543–8.

 

以上文章同期发表在:《中国医学论坛报·今日口腔》第206期,2018年5月4日

 

 

作者介绍:

陈琰  博士

副主任医师,口腔修复学博士, 北大口腔种植专业博士后。

北京大学口腔医院二门诊种植科主任。

美国华盛顿大学牙学院修复系访问学者。

中国整形美容协会口腔整形美容分会理事,华人美学牙科协会理事。

国际口腔种植医师学会(ICOI)中国专家委员会理事。

北京口腔医学会口腔种植专委会委员。

国家食品药品监督管理总局医疗器械评审中心评审专家。

副主编专著《小鼠胚胎发育生物学及操作指南》,主译《口腔种植修复学》(第2版)

、参译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》。

在国际及国内核心期刊发表中英文论著二十篇,SCI收录英文期刊及多个国内口腔核心期刊和统计源期刊同行评议专家。

 

邹立东  博士   

副主任医师,北京大学口腔医院二门诊口腔外科主任

2003年毕业于北京大学口腔医学院口腔颌面外科,获医学博士学位。

国际口腔种植医师学会(ICOI)中国专家委员会理事。

ITI、DGOI、FOR等多个国际口腔种植学术组织会员。

擅长即刻种植、自体块状植骨和上颌窦提升植骨技术。

 

 


崔广 博士 

北京大学口腔医院二门诊种植科副主任医师 

口腔医学博士,《口腔种植读书会》发起人

国际种植医师学会(ICOI)中国专家委员会理事

中华口腔医学会种植专业委员会专科会员

主持科研课题3项;申请并主讲2项国家级继续教育项目及8项北京市级继续教育项目课程,发表中英文科研论著10余篇;主译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》、《口腔种植修复学》(第二版)。

 


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