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阿司匹林---吃还是不吃,这是一个问题!

2018-05-06  遥望人间

阿司匹林---吃还是不吃,这是一个问题!

 

"我要不要吃阿司匹林",一个看似轻轻巧巧的问题,可是对我来说,这是一个令人纠结和吃力的问题,原谅我,为了回答这个问题,我需要做一篇长篇大论,呵呵。

这是许多网友经常问道的问题,类似的问题还包括,我要不要吃他汀药物,我要不要做手术等等。对以上这些问题的回答有一个原则问题,就是利弊权衡的问题。如果利大于弊,那就大胆服用,如果利大于弊,那就要仔细斟酌了。首先探讨下“利”的问题,这个问题就落到了预测这样一个似乎有点玄乎的话题来了,预测其实是一门科学,不是半仙们掐指梦呓。例如某个人,我们来预测下他以后的死亡原因,是心脑血管疾病还是肿瘤,还是慢性肺脏疾病,或者是自然衰竭死亡,或者有牢狱之灾等等。然后我们在针对可能的情况进行预防,这样才能有的放矢,取到预防的作用。


​回到之前这个问题,阿司匹林是用来干什么的,大家知道,它是一种抗血小板药物,是用来预防心脑血管缺血性事件,通俗的说,就是用来预防血管堵塞了。既然这样,我们就要来预测下某一个具体的人,或者某一类特定的人群,他们发生血管突然堵塞的几率有多大,如果非常有可能,那么他就能从阿司匹林中获益良多;相反,如果根本不是这么回事,他以后是有很大可能死于肿瘤,甚至是消化道疾病,那就服用阿司匹林不烂不能获益,相反雪上加霜,促进了他的自然死亡进程。所以,从这里可以看到,对于未来心脑血管几率的预测就是决定是否服用阿司匹林的核心问题。

未来心脑血管疾病发生几率,用专业的术语来说,就是心血管风险危险度分层。按照未来发生心脑血管事件几率的大小来把人群分为不同危险的人群,对于高度危险的人群就可能需要服用阿司匹林,因为他们能够从中获益。


​具体到这个阿司匹林的问题,第一对于那些确诊为冠心病,脑梗塞的人群,此时使用阿司匹林我们叫做二级预防,也就是说已经发生过心肌梗死或者心绞痛或者脑梗塞等等,我们使用阿司匹林来预防下一次心肌梗死或者脑梗塞,这个方面已经得到各国指南的共同推荐:这样的人群必须服用阿司匹林,除非有禁忌症。在这里我们要注意的是,一定要明确诊断,不要模模糊糊不明确,想当然的诊断,我们在临床上常常见到某些人,就是简单的在社区或者中医那里看看,医生就给他戴上了冠心病,脑梗塞的帽子,事实到底如何,鬼才知道。某些女性,在30多岁就因为心悸,胸闷等诊断为冠心病,长期服用一些保健食品或者药品,这些都是做不得数的,一定要明确诊断。如果经过专科医生的系统检查,明确并不是冠心病,并不是脑梗塞,那么这就不属于二级预防,阿司匹林是否需要服用,服用能否获益就要打个问号了,这就是下面一个方面:阿司匹林对心脑血管疾病一级预防的价值。

所谓一级预防,就是现在我没有这个病,但我担心我以后会得这个病,那我可以采取一些措施,包括生活方式的改变和服用一些药物来延缓我得这个病的年纪或者完全预防我得这个病。阿司匹林用在心脑血管疾病中的一级预防现在的价值有一定争论,各个不同的研究有不同的结果。就像刚才我们说道,问题的核心,落在危险分层上,综合国内外的意见,首先进行心血管风险分层,对于那些分层计分很高,也就是说未来心脑血管事件风险很高的人群,使用阿司匹林做一级预防是利大于弊的,值得推广,相反,很低危的病人就得不偿失了,还没有获益,病人可能就因为其他疾病死亡或者阿司匹林的副作用而出问题了。

阿司匹林---吃还是不吃,这是一个问题!
具体来说,我们传统的心脑血管危险因素包括:男性大于50岁或者女性绝经后、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、早发心脑血管病家族史(也就是说你的直系亲属男性在小于55岁,女性在小于65岁发生心脑血管疾病)、吸烟这7项。如果你目前没有冠心病,没有脑梗塞,但是你有这7个危险因素中3个以上,那么就就是属于心脑血管疾病的高危人群,以后你发生心脑血管疾病的几率很高,指南推荐应该服用阿司匹林,剂量是75-100mg,在我国,主要是使用100mg每天。

第二个需要使用阿司匹林一级预防的人群是那些高血压同时合并有慢性肾脏病的人群,这些人10年心血管风险明显升高,同样可以从阿司匹林的服用中获益。这里注意什么是慢性肾脏病:一个是说传统意义上的肾脏疾病,例如慢性肾炎,乙肝相关肾炎,糖尿病,肾动脉狭窄,高血压导致的肾脏疾病,只要有肾脏结构或者功能异常超过3个月就诊断为慢性肾脏疾病,它可以伴有或者不伴有肾小球滤过率下降。第二个就包括那些没有以上相关疾病,也就是说没有高血压,没有糖尿病,没有慢性肾炎,没有糖尿病等等,只是由于年龄增加导致肾小球滤过率下降这种情况,也是慢性肾病的范畴。这样的话,很多高龄病人由于肾功能减退,被归入到高危人群中。

第三个我们需要单独列出来说明的是糖尿病病人,大家知道,现在的观点认为糖尿病是冠心病的等危症,简单的说,糖尿病就是冠心病,那就按照这个说法,糖尿病病人毫无例外的都需要服用阿司匹林了?现在还没有这样激进的推荐。因为糖尿病人分布人群很广,各个病人血栓事件的风险还是不同的,我们都是糖尿病,可能我是心血管高危,而你则比较幸运,属于心血管低危,所以仍然需要进行心血管分层。美国糖尿病学会的推荐是:将糖尿病人群分为心血管高危、中危、低危三级。男性超过50岁,女性超过60岁且合并以下1项以上心血管危险因素(血脂异常、高血压、蛋白尿、心血管疾病家族史),那非常不幸,就是属于高危组,也就是说10年风险超过10%,那就应该开始服用阿司匹林。毫无疑问,这个范围是很大的,在我国,至少70%的糖尿病人是属于这一范畴,是属于高危人群,应该尽早开始阿司匹林一级预防。

在以上三点当中,我们要注意一个年龄问题,但是对于那些小于30岁的人群,虽然有可能他有其他一些危险因素,导致他属于高危人群,但是目前还没有充分的证据来证实一级预防的价值,考虑到年轻,服用阿司匹林事件时间长,消化道风险增加,也不建议阿司匹林。否则还没有预防到心血管疾病就消化道出血了,那就划不来了。相反,处在年轻人相反另一极的高龄人群(超过80岁),毫无疑问,很多人是属于心血管事件高危甚至极高危人群,但是因为同时出血风险也高,使用阿司匹林需要仔细权利利弊,个体化评估,这时需要医生仔细观察,同时和病人及家属充分沟通,取得信任和理解。

这里,我们探讨了“利”的一方面,至于“弊”的一方面,我在之前文章----冠心病的药物:阿司匹林之一,之二那一系列文章中有介绍。总之,如果你属于有“利”的一群人中,而又不属于有“弊”的人群,那就应该服用阿司匹林。哎呦,终于说完了,希望你也看懂了,希望这个问题不在纠结你我。

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