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平脉法 标本法、聚类法、抓独法、平脉法和截断法，这五法是理、法、方、药一脉贯通的。标本法属于理，聚类法属于法，抓独法、平脉法和截断法是方和药。抓独法直接把方抓出来，即先证后诊——用抓独法直接把方确定，再用四诊去证实，而不是根据四诊的资料来辨证。平脉法就更奇特了，以脉定药，以药定方。把脉定在人身上的几个穴位，进一步确定药物；药物一旦确定，方就可以确定。大家看五法的特点，标本法和聚类法是由理法到方药，抓独法和平脉法是由方药到理法，所以理法方药可以顺着来，也可以倒着来，非常有趣。因为抓独法出来的就是方，先证后诊。而平脉法出来的是药，以药定方，是反着来的。还有一个截断法，直取其病。平脉法以外还有一课是奇经八脉，其中的奇经八脉图是对平脉法图的补充，两图合起来就是一个完整的平脉辨证图。 上篇 平脉法总论 《伤寒论》原序讲：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷”，可见张仲景的主要诊病方法是平脉辨证。又讲：“观今之医……按寸不及尺，握手不及足；人迎跗阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已”。这段讲的是当时大夫诊脉的一些陋习。“按寸不及尺”，没有去比较寸与尺，这是阴阳脉法的问题；“握手不及足”，我们不只是要握手，还要摸足，来判断疾病是不是在少阴、厥阴，这一点在讲三阴直取少阴的时候已经讲过；“人迎跗阳，三部不参”，这是遍诊法；“动数发息，不满五十”，为什么要满五十呢？因为有的脉要候，比如肿瘤的脉，要等它来。 我们先讲《伤寒论·平脉法》总论。第一，“脉有三部，阴阳相乘，荣卫血气，在人体躬”，说的是阴阳脉法。阴阳脉法有两种方法来定阴阳，一种是脉位，另一种是脉性。“呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通”，“呼吸出入”指的是出入法，如“呼吸者，脉之头也。初持脉，来疾去迟，此出疾入迟……来迟去疾，此出迟入疾”，这就是讲出入法。“上下于中”指的是阴阳法，就是寸脉与尺脉的比较，如《伤寒论·平脉法》说“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝”，这属于阴阳法的范畴。“随时动作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪”，这是四时脉。后面还有五脏脉，“肾沉心洪，肺浮肝弦”，这叫“此自经常，不失铢分”，合起来就是四时五脏脉，是常象。“察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常。尺寸参差，或短或长”，“尺寸参差，或短或长”指的是气运脉法，把寸脉和尺脉的长短来进行比较。“出入升降，漏刻周旋”，这也是气运脉法，讲脉的升降出入。“变化相乘，阴阳相干”，“变化相乘”指五行的生克乘侮，这是讲五行脉法；“阴阳相干”是阴阳脉法。“太过可怪，不及亦然”，这是平脉的总纲，辨脉的太过与不及。“审察表里，三焦别焉”，表里是出入，三焦是升降，表里三焦就是气运脉法讲的升降出入。 “知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神，为子条记，传与贤人”。我们说阴阳化生五行，五行运化六气，而平脉总论包含了我们脉法里的阴阳脉法、五行脉法和气运脉法，下面我们一一详述。 遍诊法 《伤寒论》中记载了很多遍诊法的原理。原序讲：“人迎趺阳，三部不参”。人迎是位于喉结旁的颈总动脉，寸口位于桡动脉，趺阳是足背的胫前动脉。张景岳对此是怎样认识的呢？“取三部九候以诊通身之脉”。怎么诊通身之脉？一取太阴阳明以诊阴阳之本，一取左右气口以诊脏腑之气。《四圣心源》的解释是“太阴行气于三阴，故寸口可候五脏，阳明行气于三阳，故人迎可候六腑”。 1、人迎脉 《灵枢经》讲：“寸口主中，人迎主外”，这是因为寸口脉候的是三阴，人迎脉候的是三阳。这里要注意一点，《脉经》说：“左为人迎，右为寸口”，很多医家都批驳《脉经》的说法。张介宾《类经·三卷·藏象类·十一气口独为五藏主》说：“而王叔和未详经旨，突谓‘左为人迎，右为寸口；左手寸口人迎以前，右手寸口气口以前’等说，自晋及今，以讹传讹，莫可解救。人迎气口之脉，本皆经训，但人迎为足阳明之脉，不可以言于手，气口总手太阴而言，不可以分左右，如《动输》、《经脉》等篇，明指人迎为结喉旁胃经动脉……盖上古诊法有三：一取三部九候以诊通身之脉，一取太阴阳明以诊阴阳之本，一取左右气口以诊藏府之气。然则人迎自有其位，《脉经》则扯人迎于左手，而分气口于右手，不知何据何见而云然？愚初惑之，未敢遽辨，及见《纲目》之释人迎气口者，亦云人迎在结喉两旁，足阳明之脉也。又见庞安常论脉曰：何谓人迎？喉旁取之”。《四圣心源》亦云：“气口者，手太阴经之动脉，在鱼际之下。人迎者，足阳明经之动脉，在结喉之旁。太阴行气于三阴，故寸口可以候五藏；阳明行气于三阳，故人迎可以候六府。以太阴为五藏之首，阳明为六府之长也。” 那么人迎脉怎么去和寸口脉比较，来断三阴三阳呢？因为“寸口主中，人迎主外”，所以人迎主三阳，寸口主三阴。《灵枢经·禁服》曰：“人迎一倍于寸口，病在足少阳，一倍而躁，在手少阳”。人迎两倍在太阳，三倍在阳明。如果大于四倍，叫溢阳，阳气外格，死不治，就是阴阳即将离绝。同理，寸口大于人迎，一倍在厥阴，两倍在少阴，三倍在太阴。如果四倍是溢阴，也叫内关，也是阴阳离绝，是因寒极而阴阳离绝。可见，我们可以通过比较桡动脉和颈总动脉，来判断三阴和三阳。 2、趺阳脉 趺阳脉在足阳明经。《伤寒论》原序讲：“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参”。握足，实际上趺阳脉、少阴脉和太冲脉都在足。阳明经的趺阳脉可以候胃气。大家看《伤寒论·平脉法》讲趺阳脉的异常，都与脾胃有关。 3、少阴脉 少阴脉在太溪穴，候的是足少阴肾经。《素问·三部九候》讲：“下部地，足少阴也”，讲的就是少阴脉。第一，少阴脉细，“少阴脉细，男子则小便不利，妇女则经水不通”。第二，少阴脉涩，“少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆”，这与寸口脉讲的“少阴之为病，脉微细”是一个道理。第三，少阴脉沉紧，“少阴脉沉而紧，紧者为痛，沉者为水，小便即难”。第四，少阴脉滑数，“少阴脉滑数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”，就是摸到足少阴脉滑数者，阴中生疮。实际上诊寸口脉也能知道，后面我们会讲怎样通过诊寸口脉来确定阴中生疮。由此可见，足少阴的脉与寸口脉的尺脉是同理的，大家有兴趣可以自己去研究。至于手少阴的神门穴那是候心的，这里不再赘述。 4、太冲脉 我们讲六经化生时已经讲过太冲脉。太冲脉在哪里？太冲脉在足的第一、二跖骨结合部之前凹陷处，那里有条动脉，就是太冲脉。《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，所以太冲脉是候厥阴经的。 “生生之气，少阴为本，厥阴为用”，这也是我们的口诀，因此，如果你想要了解生殖系统，可以诊太冲脉来判断有无异常。 遍诊法还有其他的脉法，稍后再给大家介绍几种，因《伤寒论》和《黄帝内经》已经讲了一些，所以我不详细讲，也不讲得太复杂。 五行脉法 阴阳化生五行，五行运化六气。右手的寸、关、尺，指肺、脾、肾，五行是土生金，金生水。左手寸、关、尺，指心、肝、肾，五行是水生木，木生火，代表冲脉。火有三，君火是左寸脉，相火是左关脉，命火是左尺脉。把五行定在左右手上，右手、左手的寸、关、尺，分别是肺、脾、命门，心、肝、肾。右手主气、主水，土生金，金生水，“气升水布”；左手主火、主血，水生木，木生火，“火降血下”。气、血、水、火，实际上就是阴阳。 《伤寒论·平脉法》讲 ：“问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺也”。这是什么意思？这是讲脉的相克关系。纵，指骄纵，乘其所胜；横，指横逆，反乘其所不胜；逆，子乘母。顺，母乘子。 脉的生克乘侮包含了以下几点：第一， 四时乘侮。四时脉为：春弦、夏洪、秋浮、冬沉。夏天应见洪脉，脉反沉，是水来克火。因洪脉是心脉、火脉，沉脉是肾脉、水脉，所以夏天脉反沉，就是水来克火，叫作“纵”。第二，脏腑乘侮。比如右手关脉候脾胃，如见弦脉，就是木来克土。第三，脉证乘侮。如咳嗽因肺病，见脉弦，就是木火刑金。五行脉的生克乘侮，可见于四时乘侮，可见于五脏乘侮，也可见于脉证乘侮。 四时五脏脉法见于《伤寒论·平脉法》、《素问·藏气法时论》。其中，“春弦秋浮，冬沉夏洪”，是四时脉法；“肾沉心洪，肺浮肝弦”，是五脏脉法。 《伤寒论·平脉法》讲：“东方肝脉，其形何似？师曰：肝者木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也”，由此可知，弦而无力是肝脉。如果是“纯弦脉”弦如刀刃，“此是肝脏伤，故知死也”，这是真脏脉。其他脏器的脉法,可以类推。《素问·藏气法时论》讲：“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起；必先定五脏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也”。这段是在强调五行脉生克乘侮的重要性。 左手脉法 左脉寸、关、尺对应火、木、水，水生木、木生火，对应心、肝、肾。右脉寸、关、尺对应金、土、水，土生金、金生水，对应肺、脾、命门。左脉“火降血下”，右脉“气升水布”。 左寸定膻中穴，左尺定关元穴。今后讲奇经八脉时会详细讲，为什么左右手的脉定位在人身前后的部位不一样，这涉及到任脉和督脉的问题。 左脉阳虚脉，寸脉心阳虚是桂枝证，关脉肝阳虚是吴茱萸证，尺脉肾阳虚是附子证；左脉阴（血）虚脉，寸脉是阿胶证，关脉是白芍证，尺脉是地黄证；左脉火热脉，寸脉是黄连证，关脉是黄芩证，尺脉是黄柏证。 1、阳虚脉 左寸脉，阳虚是桂枝证。桂枝证见三个脉：浮、缓、大。另外，桂枝证的抓独法是抓汗，手心有汗是桂枝的独证。浮脉第一主表证，表证用桂枝。表证不解，麻黄汤都要用桂枝，更不要说桂枝汤了。第二主虚证，治疗太阴脾虚的处方是桂枝汤，或者建中汤。在后面讲六经在经时会讲：为什么桂枝汤是太阴病的方。 为什么浮脉主虚？《金匮要略》讲：“男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘悸。脉浮者，里虚也”，“劳之为病，其脉浮大”，“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，由这些条文可知，浮脉可以是表证，也可以是虚证。虚证脉浮是阳气外越，所以建中汤要重加芍药，甚者加龙骨、牡蛎，桂枝加龙骨牡蛎汤用收敛药、潜阳药，就是这个道理。所以浮脉是桂枝汤证、建中汤证、麻黄汤证，方中都有桂枝。如果是沉脉呢？沉脉是附子证，用麻黄附子甘草汤，发热去甘草加细辛。 桂枝证还有一个脉是大脉，《金匮要略》说：“人年五六十，其病脉大者……皆为劳得之。”大脉也是虚劳证，处方还是用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，或者小建中汤。当然单用桂枝汤的疗效就差点儿了，因为脉大，虚阳外浮，要重加芍药成小建中汤，或者加龙骨牡蛎。桂枝证的脉大需与白虎汤证鉴别，“伤寒三日，阳明脉大”，一个有力，一个无力。 桂枝独证是浮、缓、大、汗。缓，是心动过缓，桂枝可以增加心率，所以可治脉缓。给大家对比两个方：防己地黄汤和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。两方的共同点是都治疗精神症状：如狂、发狂，都有脉浮，即都有桂枝证。怎么区别呢？脉浮就是桂枝证，如果病人发狂，就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。发狂不能用芍药，因为这种发狂是亡阳发狂，亡阳故去芍药。这里的亡阳是伤阳的意思，不是阳气真的亡了。那防己地黄汤呢？要看尺脉，尺脉如掉下去就用防己地黄汤，因为肾不足。两方从脉象上区别，就很简单：尺脉沉用防己地黄汤，尺脉没有问题用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。 左关阳虚，是吴茱萸证。吴茱萸在厥阴，是弦而无力的脉，一定是没有力气的脉。《金匮要略》说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，这就是指弦而无力的脉，绝脉或者是弦虚欲绝的脉，都是吴茱萸证。 左尺沉迟是附子证，定在关元穴。“脐下悸”，脐下三指就是关元穴，是附子证，可用真武汤治疗。“心下悸”，指的是膻中穴，是桂枝证，可用苓桂术甘汤治疗。“少阴之为病，脉微细”，说的就是尺脉。 如何定桂枝加附子汤证？从手心（劳宫）去定桂枝证，当摸到手心潮，就是桂枝证；手背凉是附子证；如病人发热怕冷，或者手脚冰凉，就是桂枝加附子汤证。或者可再摸尺脉有力还是无力，或者再问病人有无腰疼，因为附子证定在腰阳关穴。桂枝加附子汤证可以有脚抽筋，因为里面有芍药甘草汤。桂枝汤证怎么没有抽筋呢？因为病人没有经过发汗，如发汗多了，伤阳又伤阴，“阳加于阴谓之汗”，所以发汗以后抽筋很正常。 大家明白了我们讲的内容，就不要去背条文，所有的症状都能推出来。我们看病很简单，一摸病人的手，手心潮，桂枝证；手背凉，附子证，就是一个桂枝加附子汤证。可再摸脉浮不浮，尺脉是不是无力，问问腰疼不疼。要区别什么呢？手背凉要区别厥阴病和少阳四逆证的问题。因为厥阴病也可以冷，但脉细欲绝；少阳是弦而有力的脉，很好区别。 这个礼拜，有一个卵巢癌患者，摸她的手心潮，桂枝证，摸手背凉，附子证。学生说是桂枝加附子汤证，但一看口唇干裂，是温经汤证才对。手背凉，三阴独取少阴，要么在少阴，要么在厥阴。这个手背凉在厥阴经，病人是生殖系统肿瘤，就是温经汤证。但是吴茱萸性燥，担心温阳的药燥，影响肿瘤，用60g麦冬，把燥性镇住。大家注意看温经汤里麦冬的剂量。《金匮要略》讲：“问曰∶妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰∶此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”手心潮，桂枝证；手背凉，附子证，或者在厥阴经；口唇干裂，那就是温经汤。温经汤证的脉要么弦而无力，要么弦细欲绝。 左手脉法，一定要比较寸脉与尺脉。前面讲的防己黄芪汤，就是比较了寸脉和尺脉。阴阳脉法以部位定阴阳。定阴阳，定浮沉，定升降，都要比较寸脉与尺脉。 还有个问题，左寸是汗，尺脉是精，大家要把汗与精的问题想清楚。 2、阴（血）虚脉 左寸脉芤是阿胶证。《伤寒杂病论》中含阿胶的处方有：白头翁加阿胶汤、当归建中加地黄阿胶汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、大黄甘遂汤、黄土汤。其中，白头翁加阿胶汤证，是厥阴病，其脉弦而无力，除了阿胶证的寸脉芤，还有个弦而无力脉；当归建中加地黄阿胶汤证，其脉大，含有桂枝证；黄连阿胶汤证，其脉细，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；猪苓汤证，其脉长，尺脉长；大黄甘遂汤证，其脉沉，阳明腑实大黄证；黄土汤证，其脉微，阳虚出血。弦、大、细、长、沉、微，六个脉，就把这六个处方给确定了，而左寸脉都是芤脉。 平脉法的特点是以脉定药，以药定方。再结合抓独法，看病就很简单了。近似于《黄帝内经》说的：“知其要者，一言而终，不知其要者，流散无穷”。 左关脉大是白芍证。白芍可以见弦脉，弦脉是兼脉，不是决定脉。决定脉是在左关的大脉，用芍药去收敛脉气。 左尺脉细是地黄证。“少阴之为病，脉微细”，微为阳微，细为阴细，细脉就是地黄证。《金匮要略》虚劳篇讲：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”。虚脉的特点为善盗汗，用地黄。左脉阴与阳，肾精化阴阳，一个附子证，一个地黄证。 3、火热脉 阴虚脉讲血下，火热脉讲火降。怎么降火？左寸数是黄连证，考虑黄连相关的处方。如果左寸数，但是有停顿（促脉），就是西医讲的快速性心律失常，还是黄连证，如葛根黄芩黄连汤证。把黄连阿胶汤的阿胶和芍药，换成葛根和甘草，就成了葛根黄芩黄连汤，还是用黄芩配黄连。黄芩配黄连是清心火的标准配伍。为什么？因为木生火。 左关脉弦是黄芩证。比如血证用黄连阿胶汤或者黄土汤，都有黄芩。清心用黄芩配黄连；清肾，如下部的出血，用黄芩配地黄，因为水生木，木生火。比如三物黄芩汤，治疗妇人产后感染，最具代表性的是治疗产后子宫感染。当然三物黄芩汤还治其它证，不一定就是感染，很多病都可以使用，不要局限在这里。失血证只要见到尺脉细，关脉弦，那就是三物黄芩汤证，不管各种原因的出血，如手术、外伤、生产、流产，等等。三物黄芩汤的演变是当归贝母苦参丸，男子加滑石。当归贝母苦参丸是个细长脉。细脉是因为有地黄；长脉是因为病位在下焦，所以要加滑石。 左尺脉长是黄柏证。滑石定在右脉，这里讲左脉。黄柏是长脉，代表方是四妙散或者白头翁汤。小便不好，可用四妙散；大便不好，可用白头翁汤。 右手脉法 右手的寸、关、尺，分别定在三个穴位：风府、至阳和腰阳关。左右手的区别在于什么？因为督脉长、任脉短，在今后的奇经八脉课中会详讲。所以左手的寸关尺和右手的寸关尺定的位不一样，左手的寸脉和右手的关脉前后对应，前胸和后背。右手脉多一个风府穴，把寸脉提上去了。 1、气升 气升水布，火降血下，先讲气升。长短定气运，气机的升降用脉的长短来定。右寸短，是黄芪证，不管血压高还是低，只要右寸短就可用补中益气汤来提气。右关脉软是人参证，还有个独证——其背恶寒。真武汤变附子汤，因为“其背恶寒”，故去生姜加人参；白虎汤加人参汤因为“其背恶寒”；四逆汤加人参汤也是因为“其背恶寒”。我们把人参定在至阳穴，使用人参的指证是在至阳穴周围不舒服。右尺脉短，用山药，剂量要大，可用30g-90g。 2、水布 肺为水之上源，脾主治水，肾为水之根。肺为水之上源，用麻黄，病位在风府穴，脉浮紧。麻黄证病人的特点是怕风，喜欢戴帽子，风吹头疼。右寸主入，因肺主呼吸，所以麻黄能够行水，发表利水。服麻黄不发表就利水，要么出汗，不出汗的人就利尿。《素问·疟论》说“卫气每至于风府，腠理乃发”，《素问·热论》说“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府”，故《伤寒论》的太阳病脉证提纲讲“头项强痛”，即属风府受寒。 第二个药是白术，特点是濡脉，在中部。中部候脾，与大便有关系， 60g生白术也能通便。第三个药是附子，特点是尺脉沉微，主出，候肾，主小便。左手脉是沉迟，右手脉以沉微为特点。需要区别的是，尺脉沉而有力是大黄证。附子有一个独证：腰疼。腰不疼也可以用附子，用了附子以后可能会疼，继续服药就不疼了。附子走行十二经，追风除湿，用了之后，可以出现病变部位的疼痛。 右手定气升水布的关键是什么？定气升的关键是长与短，定水布的关键是浮与沉，“脉得诸沉，当责有水”。长短定升降，浮沉定出入。 举个例子：右寸脉紧定麻黄，如尺脉沉，那就加附子，麻黄配附子，“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。如果关脉是濡脉，加白术，麻黄加术汤，越婢加术汤都可以。 3、热化证 右手热化证的脉：右寸数是寒水石证，右关大是石膏证，右尺长是滑石证。右尺脉长，用滑石，这种人小便不好。举个例子，右脉尺长，用滑石，《伤寒杂病论》中的处方有：当归贝母苦参丸加滑石汤、猪苓汤、百合滑石散。其中，当归贝母苦参丸加滑石汤治小便不利，猪苓汤配阿胶是芤脉，百合滑石散其脉微数，情志有问题。用平脉法可以很简单地把这些方剂区别开来。 十二脉决 浮沉定表里（脉位），大细定虚实（脉形）； 长短定升降（脉体），弦软定阴阳（脉力）； 滑涩定气血（脉流），迟数定寒热（脉率）。
十二脉法讲十二个重要的脉。《伤寒论》中有残贼脉，贼就是邪气的意思。《伤寒论·平脉法》讲：“问曰：脉有残贼，何谓也？师曰：脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩，此六脉名曰残贼，能为诸脉作病也”。《伤寒论·辨脉法》讲：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏”，这里讲了一些最基本的脉，由此来判断疾病的性质。 第一，脉位。浮沉定表里。第二，脉形。大细定虚实。第三，脉体。长短定升降，比较寸脉和尺脉长短，定气机升降。第四，脉管。弦软定阴阳，脉弦在少阳，脉软在厥阴。第五，脉流。滑涩定气血。脉流指脉管里的血液的流动是滑还是涩，是痰湿还是瘀血。第六，脉率。迟数定寒热。所谓十二脉，分别反应了脉位、脉形、脉体、脉管、脉流和脉率，就是脉的位置、形状、脉体长短、脉管张力、血流情况和跳动节律。 伏气脉法 《伤寒论·辨脉法》讲：“师曰：伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今欲复下利”。这里说脉微，是在少阴，“少阴之为病，脉微细”，处方是麻黄附子细辛汤。但是经过少阳就会化热，所以我们讲“冬伤于寒，春必病温”。为什么春天病温？因为邪气伏于少阳以后，欲下利。《伤寒论·辨脉法》说：“今复欲下利”，欲下利还没有下利，如果邪气发出来了，就下利。下利脉促，那是葛根芩连汤证，用于治疗细菌性心内膜炎，或者病毒性心肌炎。这就是我们讲的伏气温病。 血证脉诀
“平缓为应，浮大堪忧”：吐血见浮大脉，是阳不恋阴，易转厥阴，甚者阴阳离绝者死。“上实下虚，出血不止”：何谓上实下虚？就是寸脉大于尺脉，病人出血是不止的，这时要用平冲的药。“左寸脉盛，吐血频仍”：左寸脉盛，吐血不止，一定要把寸脉降下来。“吐血之脉，上循鱼际”：冲脉是水、木、火的关系，泻火必先清肝，故泻心汤用黄芩、黄连，黄土汤用黄芩、生地。“左关脉弦紧，吐血频不止”，如果左关脉是弦紧脉，会继续出血，因为肝藏血。“沉小缓为应”：脉沉小缓，出血易停。“浮洪数堪忧”：脉浮洪数，要么继续出血，要么阳不恋阴。“脉弦苔净，风动人眩”：脉弦，舌上无苔，易动厥阴肝风，比如肝昏迷。 肿瘤脉法 今后有机会讲肿瘤辨证法时，要详细讲肿瘤面诊、舌诊、脉诊。阴阳化生五行，五行化生不全的人，面部有特殊表现。这种人携带肿瘤易感基因，不一定此刻已经得癌症，但通过脉诊可摸出有没有得癌症，或者肿瘤是否复发。西医说，由肿瘤细胞的形成到影像发现肿瘤病灶，平均需要两年。中医的脉诊有一个优势，往往可在肿瘤发现前两三年，就能摸出脉的改变。我给大家举个例子：一个院长乳腺癌根治术后，让我平脉，我说可能还有肿瘤，她很不高兴，因为刚做了CT没有发现。大概两三年之后发现胆管上皮癌。 肿瘤的脉法，第一个是阴阳相搏名曰动，这是肿瘤的脉。还有诸积大法，《金匮要略》讲：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉在右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之”。今后在肿瘤六经辨证法里，我们要详细讲肿瘤的面诊、脉诊和舌诊。所以，这里就不细讲肿瘤脉法。 真脏脉诀 肝绝之脉，如循刀刃，多动风动血。动风，多见于肝昏迷；动血，多上消化道大出血。特点是“脉软者生，脉刃者死”。 心绝之脉，其脉躁疾而豆。心衰与休克早期，心率都是增快的，如果不能纠正就进入休克晚期。特点是“脉缓者生，脉躁者死”。 脾绝之脉，软弱无神，胃气已败，不能受药。多见于胃肠功能衰竭，肿瘤恶病质。特点是“受药者生，拒药者死”。还有一种情况是“除中”，也是死证。今后在三阴死证一课再讲怎么辨别“除中”。 肺绝之脉，浮散无根，多见于呼吸衰竭。心衰的早期，其脉躁疾而豆，到了晚期，浮散无根。呼吸衰竭的病人常常伴心衰，心肺衰竭。早期躁疾而豆，晚期浮散无根，这个时候心脏要停跳了，它的特点是“力回者生，力散者死”。如果脉力能够回来，就有生机；脉力不回来，就死亡。 肾脉之脉，从尺脉断，不沉反浮，浮不一定绝，浮而劲是绝脉。它的特点是“尿出者生，无尿者死”。治疗(包括中西医的治疗)后，无尿者死。 还有命脉将绝，瞳孔渐大。这就是我们讲的形神分离。 记住真脏脉的特点：肝刃（如循刀刃），心躁（转豆躁疾），肺散（浮散无根），脾漏（软弱无力），肾弹（辟如弹指），都是败象。 脉法小结 学习脉学要先抓住十二脉，脉位的浮沉定表里，脉形的大细定虚实，脉体的长短定升降，脉管的弦软定阴阳，脉流的滑涩定气血，脉率的迟数定寒热。通过十二脉法，把脉象图学透彻，脉象图已经把张仲景的阴阳脉法、五行脉法和气运脉法都融通了进去。 阴阳定病性，五行定病位，气运定病机。把寸、关、尺，人迎、寸口、少阴和浮、中、沉，来与至相互对应。阴阳是根据脉性和脉位来确定的。脉位还可以确定五脏——肝、心、脾、肺、肾，然后五行——木、火、土、金、水，也就确定了。再根据脉定升降出入、表里浮沉。 三焦与卫气营血都可反应在脉里。当然，六经的脉还有一个阴阳气交的问题。阳明脉掉下去，少阴脉升起来。太阳在寸，太阴和厥阴在关，阳明和少阳也在关。区别在于左右手的定位以及虚实不同，少阴心脉在寸，而少阴肾脉在尺。 血管的张力决定脉的弦软，可确定是肝的问题，仅有虚实不同而已。血管的充盈程度决定脉是大脉、细脉还是芤脉。血流的畅通程度就决定了滑脉、涩脉，决定了是痰湿还是瘀血，其中虚的是血液浓缩。脉搏的强度，强的洪脉，弱的微脉，这是心输出量决定的，要么气虚、要么阳虚，如参附汤。基础代谢低的脉搏都表现为微细迟合在一起。为什么？心输出量低，血管收缩，心率减慢。从脉形上辨大脉、细脉，可以辨虚实，反应血容量，这是形的问题。从脉力上辨洪脉、微脉，也可以辨虚实，这是气的问题。 再定左手和右手的脉。 左手的脉“火降血下”，寸关尺对应的是水、木、火。寒化证：左寸浮、缓、大脉是桂枝证，左关欲绝脉、无力脉是吴茱萸证，左尺沉、迟脉是附子证。热化证：火降对应的脉是黄连证左寸数，黄芩证左关弦，黄柏证左尺长；血下对应的脉是阿胶证左寸芤，白芍证左关弦，地黄证左尺细。对应人体的穴位：左寸定膻中穴，左尺定关元穴，所以脐下悸用真武汤，心下悸用苓桂术甘汤。 右手的脉“气升水布”。水布：右寸浮紧是麻黄证，右关濡是白术证，右尺沉微是附子证。气升：右寸脉短是黄芪证，右尺脉短是山药证，右关脉没有力量是人参证。对应的人体穴位：右寸定风府穴，怕风吹，用麻黄；右关定至阳穴，其背恶寒，用人参；右尺定腰阳关穴，腰疼，用附子。热化证：右寸数是寒水石证，右关大是石膏证，右尺长是滑石证，还是肺脾肾的问题。 我们讲了平脉法图，根据这张图把脉定穴位上，可直接把药抓出来，对比《伤寒杂病论》就能出方。比如左尺脉沉迟无力，定附子，穴位定在腰阳关，此属少阴寒化证，用四逆汤；如果有饮邪，用真武汤；如果兼背寒，用附子汤；如果是肿瘤，有形质的问题，用栝蒌瞿麦丸。根据平脉法治病，就这么简单。 答疑篇 问曰：脉的三部会不同吗，如果脉影响三部怎么办？ 吴师曰：按照张仲景的阴阳脉法，以脉位、脉性定阴阳。脉位怎么定？寸脉微是阳不足，尺脉弱是阴不足，阳不足则恶寒，阴不足则发热。如果寸脉下不至关者为阳绝，尺脉上不至关者为阴绝。如果寸脉比尺脉明显的是阴不足的脉；阴不足的脉如果摸不着，是阴绝脉，是死证，是阴阳离绝，就是阳气要从上面脱了，张仲景认为这种情况是死证。这个脉法反应在很多的条文上，如“诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏”；“在尺为关，在寸为格”。这些条文都是以脉位来定阴阳。 先是阴阳脉法，然后是五行脉法，最后是气运脉法。阴阳一定要平衡，三部要平衡。脉浮，就可用桂枝，但是尺部没有脉，就要用潜阳的药，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤这类处方。 脉有时候会影响三部，没有关系，辨证的时候，我们只要抓住一部就可以。比如血管收缩导致紧脉，你会发现寸关尺都紧，但是寸脉冲击力最强，抓住一部就可以。 赵文景问：吴老师，您讲得非常好!但在临床上有很多因素影响脉象，比如降压药可以扩张血管，动脉硬化严重的脉弦紧，怎么能识别出这些影响因素，而号出真实的脉象呢？而且脉象确实挺主观的，不好掌握。 吴师答：脉象比较主观，影响因素也多，有即时性。所以我跟大家讲的都是最简单的一些脉学知识和临床应用，一般要再配合抓独法、标本法使用。脉学不能不讲，因为平脉法是个很重要的办法。我们告诉大家的平脉法是一个基本思路和基本方法，你再用抓独法来印证，以脉定药的这个思路就可用了。 关于平脉法，我想跟大家讲的是脉学的精髓、实质，以及如何在临床上最简便、最简洁地去使用它。如想再深一步提高，可以看《 濒湖脉学》。如要再深一步可以很玄的，摸脉可以摸一小时，《伤寒论》说五十动，有人摸五万动。但是我告诉大家的脉法是最精华、最简洁的东西。 标本法、聚类法、平脉法、抓独法、截断法，如能把这五个办法合起来灵活运用，看病就会非常快。不仅仅是快的问题，而且可做到直取其病。就像我们讲的温经汤的例子，一个卵巢癌的患者，涉及到先天的问题，手心潮，手背凉，然后口唇干，就可定温经汤！看病就可以这么简单。如果你非要从四诊，按照《十问歌》从头问到底，摸一个小时的脉，再给他诊断两小时，也可以。但是，我们不这么看病，各有各的风格。 张可睿问：人参品系历史流变复杂，请教老师右关人参用哪种？红参，生晒参，党参？ 吴师答：一般来讲补气最强的是红参。比如癌性乏力，我们反复体会如果用党参，很多病人都没什么效果，但是用红参可以看到明显的效果。当然癌性乏力的原因很多，我单纯指气虚引起的。其次是晒参，最后是党参，有时会用大剂量的太子参。因为肿瘤很复杂，有时怕党参影响消化，有时怕红参、晒参动元气，就用大剂量的太子参，可用60g-90g。还有一种就是沙参与太子参一起，阴阳并补，很平。 高峰问：阴阳为何以弦软为代表? 吴师答：这里阴阳指的是少阳和厥阴。弦而有力在少阳，无力而弦是厥阴。大家很难理解为什么厥阴病篇脉证提纲没有讲脉？其实《伤寒论·平脉法》里讲了厥阴脉。为什么把弦脉归在阴脉里？因为这里的弦脉是指厥阴病的弦微脉。 夏时炎问：吴老师，左尺和右尺都主水，可有的书上说左尺为肾阴、右尺为肾阳，如何理解？ 吴师答：左脉主火，火降血下，讲的是阳气反应在左手上的脉。君火、相火、命火的脉，都在左手的脉上，所以说左手的尺脉候肾阴，右手的尺脉候肾阳，可以这样去断它，也可以去体会有没有必要分这么细。左手脉在火降血下里有地黄，就是这个原因，两个还是有不同。 |
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