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出汗
汗，是人体阳气蒸腾津液从毛孔（毛孔，古人称为鬼门、玄腑等。世人都信鬼，但谁都没过鬼，古时没有放大镜这些仪器，看到皮肤上有汗出来，但又看不到出汗的孔，但汗出之处必是门户，所以称为鬼门，中医治疗上把促进汗出的治法称为“开鬼门”；玄腑，玄和鬼一样玄乎玄乎的，腑有泄无藏，汗出是“腑”在泄，所以称为玄腑）达于体表。《黄帝内经》中说“阳加于阴谓之汗”，指的是汗出要有两方面的因素，一是阴液方面的物质基础，二是阳气的蒸腾。
正常的汗出，有助于调节体温、润养皮肤的效果。所以如果汗出不畅的人，会见体温升高、或皮肤干燥（或干裂）。但不正常的汗出，这就是疾病，对身体会有损伤。
但要怎样去区别是正常的出汗还是不正常的出汗呢？
阳加于阴才会把津液蒸腾成汗出来，所以阳气过亢时会见汗出，比如运动（动则生阳，静则生阴。人的生命要顺应自然阴阳的变化，天黑了，气温下降了，阳气就内潜，人就要休息以养阴；天亮了，太阳出来，气温上升，人就起来劳作以养阳。久失眠或熬夜的人会见“上火”，就是当人要休息时还在劳作，使阳气过亢而耗伤阴液）、饮食辛辣的食物等，都会使人汗出。
但疾病性的汗出，和正常的出汗有明显的区别，比如正常人要活动较长时间或较强的程度才会出汗，体虚之人稍稍走几步路就会见汗出，这多是气阳两虚不能固涩，比如手术后、产后气血大亏之人都会稍动就见汗出（严重的不活动也会汗出）；还有当人睡觉时，阳气内潜，人是不会出汗的，而有的人在睡觉过程中不知不觉的会出汗（睡中当人不知觉的情况下出汗，中医上称为“盗汗”），多见于阴虚不能守阳，因为阳气是无形之气，得有阴为载体来依附，当阴气亏虚，则阳无以依附，阳气不能潜而外出，所以见盗汗。“阳加于阴”会使汗出，阳气不足，固涩不力也会使汗出。还有瘀血、湿阻等病理产物的化热，也会使人盗汗，因为夜里主阴，阳气弱，人又在休息，气血就大大不如白天活动时来的流畅，加上体内的有形之邪，气血流畅就更不顺，于是郁积化热，从而迫汗外出；还有阳虚之人，当人处于阳气相对较弱的夜里，也会汗出。因为人是一个阴守于内阳固于外的有机整体，夜里天之阳弱，人的阳气也弱，于是阳不能固而见盗汗；还有的人局部气血瘀滞不畅，使局部化热而见局部出汗的表现。
所以对于出汗的鉴别诊断，要从出汗的时间、出汗的部位、出汗的量、汗的性质（有的人出的汗是清稀如水，有的人出汗粘如油脂，等等，不同的性质）、出汗的通畅程度、汗液的颜色等方面进行综合辨别，才能诊断出正确的病机。
出汗的时间上来看，主要是白天和黑夜。白天阳气旺的出汗，因为白天人在活动，出汗为自知，所以称为自汗；夜里阴气重，人在睡觉，在不知觉的情况下出汗称为盗汗。但也有夜里人还没有睡的时候见出汗，也有白天人在睡觉（比如午睡）过程中出汗。所以对于自汗和盗汗，不能机械的泥于白天是自知，夜里不自知这样来判断。
不正常的出汗，不一定是全身性的出汗，有很多病人是局部出汗，比如头部出汗（还有的人见前额出汗后脑不出汗、有的人见后脑出汗前额不出汗，这些情况所表达的意义都不一样。因为前额走的是阳明经，后脑走的是膀胱经。见前额出汗的人，多是阳明积热；后脑出汗的人多是表邪郁积。另外整个头部出汗，还会见于虚阳上越的情况）、颈项部出汗（颈项出汗实证多见阳明积热、虚证多见虚火上扰）、胸部出汗（多见心气心阴亏虚或心肾不交）、背部出汗（背为阳腑，背部出汗多见阳气郁积太过）、腹部出汗（腹出汗，还分肚脐上的腹部和肚脐下的小腹，这都不一样的。肝脐上的腹部，是胃，汗出多见胃中积热；小腹是肠、膀胱、还有女性的盆腔，比如有些慢性盆腔炎的病人，多见小腹会出汗）、阴部出汗（多为气虚下陷、湿热阻滞于焦）、小腿出汗（清阳失升，湿气下流）、手心出汗（手心通于心，手心汗出多见心热或心阴虚）、脚心出汗（脚心通于肾，多见肾虚无力升发。我们可以看一个现象，二十五岁以下的人，香港脚的患者不多见，而过了二十五岁以后才多见，这是虚症。因为二十五岁以后，人的生理发育开始走下坡路了）、半身出汗（多见痰饮瘀血的阻滞，比如中风病人会见半身有汗，半身无汗）。等等。
同样是不正常的出汗，但出汗的量有多有少。但总的来说，汗出越多，对人体的伤害就越大。出汗量的多少，另外还可以辨别身体的亏虚程度，比如气血津液不足的人，汗出也会相对的少。但阴或阳亏虚到极致的汗出，则又见出汗量很大。 汗出的性质上来看，清稀如水的汗，多见阳虚，这点大多可以确定。但粘手的汗，不一定是纯阴虚。记得当年我父亲的手术后发热，就见粘手的汗大出，一阵发热后，所站立的地面一大块全是父亲所流的汗。虽说开始治疗效果不好，但用参芪等药来补气，还是正确的，只是药量少而亏虚严重，药力不足而效果不好，另外是手术后的瘀滞问题没有考虑到，后来我用大剂参芪为主药，再辅以活血化瘀来治疗，渐渐的好转。父亲的脉是大而空，不是细弱的阴虚脉。所以见粘汗不一定是阴亏，而是气血阴阳具亏为多见，治疗上切不能以纯用阴亏来治。
汗证不易治，病情有虚有实。虚在于阴虚不守阳、气阳两虚不能固外；实证方面在于有形之邪的郁积化热、迫汗外出。当年我父亲的发热汗出，就阴血亏虚不能守内、气阳两虚不能固外、有形的瘀血阻滞化热，这些情况都并见。
某妇，慢性盆腔炎，白天醒时见小腹局部汗出，夜里入睡后又见全身盗汗，汗出量多，天气稍热而小腹、腹股沟处瘙痒起疹。平时见阴道、肛门坠胀感、白带黄有异味。神疲乏力，腰酸，手心发热，两脚不温。舌淡暗偏胖，舌边齿痕，苔腻滑。脉见涩浊而沉，稍数，两尺无力。此为脾肾两虚、湿瘀互结化热。治疗得补肾运脾，分消湿瘀。苍术、厚朴、藿香、紫苏叶、生黄芪、土茯苓、败酱草、益母草、石菖蒲、皂角刺、川芎、狗脊、桂枝、泽泻。因为病人久病知医，平时自我护理得当，治疗半月病情大见好转。此时湿邪去大半，不能再过用化湿以免伤正，去土茯苓、泽泻，加菟丝子、巴戟天、红藤诸药又治疗半月，病人自学一切安好。时间过了两年，病人因孩子高烧不退带来治疗，自述两月后又见盆腔炎复发，于是自行用初诊时的处方到附近的药店抓药治疗，症状缓解后，又接着服用二诊时的处方进行巩固，后来见白带稍有些不对就按二诊时的处方自行抓药治疗，这两年来部计服药不下两百贴，总算痊愈。
本案病病人的汗出就不些意思了，人醒时局部出汗，睡后则见全身出汗。这主要的原因是局部的瘀滞为患。当人体醒时，气血畅行，但局部瘀滞化热，所以局部出汗；睡后则全身性的血行都变慢，加上局部的瘀滞化热，于是产生了入睡后全身性的出汗。因为病人久病伤气，出汗有气阳不固的成分，也有瘀滞化热的成分，所以治疗上就得补气固阳和分消湿瘀同时并进。
某男，形体肥胖，痛风、高血压、高血脂、高血糖。平时颈项疼痛、腰酸痛、大便粘滞不畅、口干渴。舌暗瘀而胖，舌边齿痕，舌苔厚腻；脉沉涩浊稍数，两尺无力。平时自汗不已，但汗量少，稍活动则见大汗淋漓，汗液清稀。病人一派湿阻，这是痰湿化热引起的出汗。湿邪闭阻，因为湿性粘滞，会敛住人的气机，会见汗出不畅、汗量不多的表现，但治疗湿邪闭阻的汗出量少，也一样不能用发汗药来治疗，而是要扶补脾肾为根本，使气化有权，这是治湿的根本，另外再根据所挟带的其它病邪进行分消，才能止汗。比如很多肥胖的人，天气一升温就见大汗出，但身体反不见瘦。苍术、厚朴、焦三仙、天花粉、石菖蒲、藿香、茯苓、泽泻、桂枝、炮附子、生黄芪、益母草、川芎、威灵仙。
病人是一个基层干部，自命不凡之辈，久病看了些医书，也询问过一些中医，所以对中药的药性有些了解。见我处方中用桂枝、炮附子、生黄芪之类的温热药，急对我说“吴医生，我高血压啊，处方中这么多的温热药，血压不是更高了嘛？”因为时下治疗高血压一派清肝平肝重镇的思路已深入人心，一看高血压，就是天麻、钩藤、磁石、珍珠母之类的药为主体来治疗，多不敢用温热药。其实所谓的高血压，不外是血流过程中血液结动脉产生的压力过高而已，只见肝火过亢的高血压才用此方法来治疗，而此患一派痰湿阻滞的表现，是因为痰湿使血液变得粘稠，血行过程中对血管的压力增大，治疗的核心在于化湿，而不是清肝平肝。病人听我的讲解后，觉得此思路怪怪的，但还是接受治疗。没想到治疗半个月，血压没见上升，反而平稳下降，其它症状也明显缓解。身体自汗亦止，也不会稍动就大汗出。
某男，平时素好饮白酒、食辛辣，但一食辛辣就见肚泻并拌自汗、汗量很多，人觉乏力、肛门坠胀烧灼样的难受。一般的人是食辛辣后见出汗，过会就汗止，不会过久汗出。而此患食辛辣的自汗，则是汗出时间久，并且并见乏力和肛门坠胀烧灼，这样的病机是气虚发热。因过食辛辣而耗气，气伤则升发无力，使元气下陷，所以见腹泻、肛门坠胀不爽、乏力等症状并见。诊脉见脉像空大，两尺无力，这是肾气亦虚。治疗以补气固肾为主，辅以清肺固津。生黄芪、党参、菟丝子、补骨脂、百合、黄芩、当归、陈皮。嘱病人平时少食辛辣之物。治疗数天一切均安，又巩固治疗半月，病人配合亦好，随访数年都没见食辛辣就腹泻汗出。 某妇，每逢月经期间大汗出，一直到月经干净后四五天才会见汗渐止。并且月经期间见腰酸痛乏力，头眩晕，咽中痰阻，汗止后则腰酸痛、头眩晕、咽中痰阻这些症状也渐渐的好转。用平肝补肾止汗药无数，一点效果也没有。一次夏天我去北京在火车上看书，病人见我看专业的中医书，问我是不是懂中医，知我懂医后叫我试试看。见病人舌淡偏胖，根苔偏厚；脉沉弱而涩。这是因为月经期间经水下泄，造成人的气阳亏虚而固涩不足所以汗出如水；气阳不足则气化不利而见痰湿内生；行经期间下元相对要虚，精亏无以养肝，相火上扰，所以见眩晕。治以固肾养精，和胃化湿，但针对月经期间得稍作调整。问下知病人月经干净十多天，值黄体期。用药：党参、黄芪、当归、益母草、红花、桂枝、茯苓、菟丝子、枸杞子、巴戟天、杜仲、泽泻、陈皮、姜半夏、白僵蚕。见月经来临，原方去掉枸杞子、茯苓、泽泻，并加大生黄芪的用量以对抗气机下陷。月经干净后又以运中养精为治。我根据病人的月经周期，一口气给病人开了两个月经周期的处方。一年后，病人介绍一例慢性肾炎病人来余杭找我治疗，得知经治疗，当月月经来临汗出大减，此后来月经就没再见汗出，身体其它症状就消失。
某妇，产后一周，自汗盗汗不止，一天二十四小时衣服就没见干过。中医治以大补气血和止汗收涩药，治疗近一个月，一点效果都没有。2015年5月份病人来横店四共委找我治疗，见病人脉浮数无力。恶露亦没干净，并见瘀血块。虚症见汗出不止，但服大补之剂而无寸功，这是要考虑实邪的原因。产后病人元气大亏，无力卫外，多挟有外感；生孩子必会出血（不论是顺产还是剖腹产都一样会出血），出血必有留瘀。所以治疗产后病人，虽见大虚，但也要考虑到虚处藏实，实邪不去，补虚不易。但考虑到风险问题，对产后病人，医院里大多只敢配些中成药“益母草颗粒”、“新生化颗粒”之类的活血药以排恶露，不敢下重剂攻瘀。本人对此患的治疗，在大补元气的基础上加用祛风攻瘀为治，用药一剂，当天夜里排出血块甚多，次日恶露干净，汗亦止。
用药：生黄芪、党参、紫苏叶、黄芩、益母草、当归、红花、败酱草、红藤、菟丝子、巴戟天、陈皮、厚朴诸药。
夺血者无汗，夺汗者无血。《伤寒论》以及历代注家对可不可发汗治疗有了很多记录，有见汗法太过造成漏汗不止的情况，这是汗出伤元，造成卫外不固而汗出不止。所以对于治疗汗出过多的人，虽说要从虚实两方而去考虑，但总体不外是以虚为主，特别是一些长久性的汗证，那怕见实邪严重，在攻邪之时不能太过，邪去大半就得以固养为治。
吴南京
2018年4月4日星期三
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