《伤寒论》学习笔记106

太阳病篇/小结
我们现在给太阳病篇作一个小结，

一、 从太阳本证来看，涉及到太阳表证。
太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管理汗孔开合调节体温的作用，它也有防御外邪的作用，当体表的阳气被所伤之后，它首先就出现了恶寒，因为阳气被伤，温煦失司，所以太阳表证都有恶寒的这种表现。

   太阳表证分为两大类：

一类，是调节汗孔开合的功能失调后，只能开不能合，这就出现了有汗，这就是《伤寒论》所说的太阳中风证，后世把它叫做太阳中风表虚证，因为它汗出以后就伤了营阴，营阴不足，相对来说这就是表虚，但这个表虚和玉屏风散证的那个表气虚完全是两码事，这仍然是因为有邪气所造成的。

另一类，如果汗孔只关不开，这就是寒邪闭表，《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒证，后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证，它的病机是寒邪闭表，卫闭营郁。

治疗，表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。

* 随后《伤寒论》又引出了桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例。
* 麻黄汤是治疗太阳伤寒表实证的主方，随后又引出了麻黄汤的其它适应证，麻黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减应用举例。

   这样的话，由太阳表证就扩展到了很大的一个范围，这是我们太阳表证部分谈的主要内容。

   对于太阳表证这两大类证候，有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤，既“有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝”。这在我们前面讲课的过程中，都谈到了为什么。

   可是我们自临床上呢，就可能遇到另外一种情况，有寒邪闭表，但是寒邪很轻，病程已经长了，营卫之气已经有所不足，你说他无汗吧，又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗；你说用桂枝汤吧，它有不能够发越在表的闭郁小寒，这在治疗上真是进退两难。
​   在这种情况下，仲景想出了一个新的方法，就把桂枝汤和麻黄汤这两个方子和起来，但是要减少它的药物剂量，合起来以后，用小剂量的麻黄汤，来发散在表的小寒邪的闭郁，而用小剂量的桂枝汤，来调和营卫，来保护营卫之气，这样形成的一组方子，就是桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二越婢一汤，我们把它们叫做小汗方。
   这种两方相组合的方法，我们就叫做合方，这种合方应用的思路，是我们今天在临床上广泛使用的，不仅经方可以和后世的合用，经方可以和经方合用，而且多个经方，或者说多个经方和多个后世的时方合用，这我们在临床上，应用起来就灵活得多了。

   当太阳表邪不解，邪气循经入里就可能出现膀胱的腑证，膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候。

*  气分的证候，是膀胱气化不利，气化不利排出废水的功能发生了障碍，就出现了小便不利、小便少，膀胱气化不利，津液不能够化生，津液不能够疏布上承，就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。  
​   下焦不利，水邪上逆，就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀满，也就是兼见心下痞，如果水邪上逆而造成胃气上逆的话，那就是渴欲饮水，水入则吐，张仲景把这个证候叫做水逆证。  
​   太阳蓄水证，水蓄在下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的这一个局部的自觉症状，就是因少腹部拘急不舒服，而感到痛苦，这个证候是由太阳表证发展而来的，所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数，身微热这样的表证。治疗用五苓散外疏内利，表里两解。

*  血分证候，当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦的时候，这就形成了太阳蓄血证，这是太阳腑证的血分证候。

1. 如果热和血刚刚开始凝结，热势重而且急的话，瘀血刚刚开始形成，这个时候我们在治疗上，就应当以泻热为主，泻热为主的方子是桃核承气汤。

2. 如果瘀热互结，热邪已经收敛，热势不是那么急，而有形的瘀血已经成形，而瘀血的病势已经很急的话，这个时候我们就用低档汤来破血逐瘀，所以低档汤不是以泻热为主的，而是以破血逐瘀为主的。

3. 如果瘀热互结，热虽然有但是热势非常轻微，瘀血已经成形，但是瘀血的病势非常和缓，正象《伤寒论》原文中所说的“有热少腹满”治疗用低档丸，化瘀缓消，我们在《伤寒论》中的消法就应当是低档丸为代表了。

   以上我们复习的太阳表证，太阳的腑证。

   对于太阳表证来说，后世医家也有人把它叫做太阳经证，这个经的概念不是专指经络，它包括经络，也包括浅表，所以这个经的概念是比较宽泛的。

二、当太阳病失治或者误治以后，使临床症状发生了变化，新变化的证候，又不属于六经病证，或者说不能够用六经正名来命名的，我们统统的把它叫做变证。
   在变证之中，如果是用了错综复杂的错误的治疗方法所造成的这种变证，张仲景又把它叫做坏病。
   坏病也罢，变证也罢，或寒或热、或虚或实、或寒热错杂、或在脏或在腑可以说变化多端，错综复杂，张仲景治疗 变证或坏病，有一个总的原则，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这叫12字方针，它的意思我们在上课的时候已经提到了，我们说《伤寒论》它体现了辩证论治的中医的诊疗原则，但是辩证论治这四个字在《伤寒论》中从头到尾，从来没有出现过，最能够体现辩证论治精神的，用文字表现出来的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字，所以我请大家把这12个字背下来。

三、随后，在太阳病篇，又举了具体的寒、热、虚、实这些辩证的例子，以及它们的治疗，以举例示范的方式，来说明怎么样随证治之，在变证里我们
举了，热扰胸膈的栀子豉汤，
举了，心阳虚的证候，
举了，水气病的例子，
举了，脾气虚的例子，
举了，脾阳虚的例子，
举了，肾阳虚的例子，
举了，阴阳两虚的例子，
举了，结胸病、脏结病，和心下痞病等等。
   这些都属于太阳变证，其实呢，其中有许多病它属于杂病。
​   比方说，
1. 我们举脾虚的例子的时候，曾经谈到，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这显然是一个杂病的脾虚，运化失司，痰湿阻滞，气机不畅，它属于一个杂病的虚中夹实的腹满。

2. 小建中汤所治疗的那个“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”那是一个气血两虚，心脏失养，那也应当是一个杂病的范畴，平常就气血两虚，得了外感以后，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，心脏失养，心神失养的症状就突出的表现出来了，所以应当也属于杂病的范畴。

3. 象我们提到的那个肾阳虚的真武汤证，在临床的杂病中经常能够见得到。

4. 象我们所讲到的“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”那个炙甘草汤证，今天来看，那实际上就是一个心脏病的心率失常。
   所以治疗太阳变证的这些方子，在今天临床上，广泛的用于治疗杂病。

5.这个结胸病，它应当属于外感病的范畴，结胸证分大结胸、小结胸和寒实结胸。
   大结胸证，它是有热，所以又把它叫做热实结胸。
   小结胸证，它也有热，它也属于热实结胸的范畴。

5.1 大结胸证是水热结于胸膈脘腹的证候，病位比较广泛，我们在上课的时候都给大家作了详细分析，病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸汤。
5.2 对于小结胸证来说，外感病也可以见到，更多的是见于杂病。
5.3 而对于寒实结胸来说，外感病可以见到，更多的也是见于杂病。

6. 至于心下痞证，那纯粹是一个杂病的范畴，我们在讲完心下痞证以后，又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候，上热下寒的证候等等。

   在太阳变证中，结胸、脏结、心下痞是有病名的，而其它的那些变证，只是有证候的名称，或者方证的名称，没有特别的病名，这就是太阳病篇变证的主要内容。

   至于太阳病的类证，是因为在它的病程中有某些症状类似于太阳病，而放到了太阳病篇，以便于和太阳病相鉴别，而太阳类证的内容我们这节课刚刚谈过，有：十枣汤证和瓜蒂散证。

   这样的话，我们大体就把太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习，可以说历历在目，如数家珍，我想大家都能记得住，太阳病篇的内容我们就全部讲完了，下次课我们讲阳明病篇。下课。
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