瞬时无波形比率（iFR）在冠状动脉介入治疗中的应用作者：程冠昌[1] 姚新亮[1] 单位：河南大学附属淮河医院[1] 无论是冠状动脉造影、血管内超声（iVUS）、光学层析成像技术（OCT）只能对冠状动脉病变狭窄程度进行影像学评价，而无法评价病变的功能学。不能明确该处狭窄是否产生心肌缺血、是否相关患者症状。 目前临床上常用的冠状动脉功能学检查，是测定冠状动脉的血流储备分数（(Fractional Flow Reserve，FFR）。Pijls和De Bruyne 在1993年率先提出，将其定义为在存在心外膜冠状动脉狭窄的情况下，该区域内的最大心肌血流量与假设该供血冠状动脉区域完全正常时的最大血流量之比。由于充血状态下的压力与血流量线性相关，因此以灌注压力比来替代最大血流量之比。它可以表示为下列的计算公式:FFR = Pd/Pa（Pd：最大充血状态下狭窄病变远端冠脉平均压。Pa：最大充血状态下主动脉平均压）。 经DEFER、FAME、FAME II等研究发现，经FFR检测后FFR＜0.75提示冠状动脉狭窄有临床意义，而解除冠状动脉狭窄可改善预后；FFR ＞0.80提示冠状动脉狭窄对远端血流和心肌影响较小，延迟PCI是安全的。当0.75＜FFR＜0.80时称为“灰色地带”。 而FFR在临床应用亦存在诸多问题。FFR 需要经过充分的冠状动脉微循环扩张来诱导最大充血反应。一些临床的研究显示，给药剂量越高越好。如果用药的剂量不够，血管就无法完全扩张，则测到的FFR值偏高，从而低估了狭窄程度。但FFR需要使用微循环血管扩张剂如腺苷、三磷酸腺苷（ATP），在一些如哮喘、慢性阻塞性肺病、低血压和缓慢心律失常患者中应用受限；同时操作繁琐、耗费时间更长、增加相关费用。 最新研究显示，瞬时无波形比率 (Instantaneous Wave-free Ratio，iFR)能提供和FFR类似的冠状动脉内压力测量方法。 iFR不需要血管扩张剂、操作简单，将会更多的应用在冠状动脉介入治疗。ADVISE研究发现，当心脏舒张期的某段时间（称之为无波形期），冠脉内微血管阻力相对是最稳定且是最低的，和腺苷等血管扩张药物所做成的冠脉充血期间达到的平均阻力相类似。即iFR = PdWave-free period/PaWave-free period（PdWave-free period：在无波形期间狭窄病变远端冠脉平均压。PaWave-free period：在无波形期间主动脉平均压。瞬时无波形时期的运算时间：舒张期内无波形时期开始后25％的时间，到收缩期开始前5ms的时间停止计算）。 ADVISE研究选取了131例病人的157处狭窄病变，采用iFR和FFR常规测量并比较其相关性。结果显示iFR与FFR相关性良好(r=0.900，Y=1.0X+0.03)。以FFR＞0.80为界，iFR＞0.83时，ROC曲线下面积为93％，阳性预测值91％，阴性预测值85％，敏感性85％，特异性9l％。呼吸导致的血压变化和心率不齐的心律失常均无关。调整了FFR的变异性后，iFR精确性达到了95％，阳性预测值为97％，阴性预测值93％，敏感性93％，特异性97％。 ADVISE II研究在欧洲、北美、非洲的40个中心入选了797例病人的919处狭窄病变，进行前瞻性、双盲分析，用于评价iFR的临床价值。该研究根据目前的临床数据提出了一个新的iFR/FFR 杂交的方法。既在iFR＜0.86仅需要药物治疗，和iFR＞0.93进行冠状动脉介入治疗，其与FFR相关性≥94％。在0.86＜iFR＜0.93时则应用腺苷测量FFR。应用该杂交方法的话，有57％ 的病人不需要用腺苷也可行冠状动脉功能学评价。同时，ADVISE II研究认为相对于FFR=0.80的界点值，iFR的界点值为0.89。 目前FFR已经成为冠状动脉功能学检查的“金标准”，对于冠状动脉介入治疗具有重要的指导意义。但由于其应用腺苷、操作繁琐受到很多限制。腺苷个体差异大；存在相关禁忌证如哮喘、 严重的慢性阻塞性肺疾病、低血压和心动过缓；甚至可能需要大静脉置管，造成不必要的操作和并发症。Wijins W于2010年报道在美国应用FFR仅占所有冠状动脉介入治疗总量的6％。因此，iFR具有广阔的应用前景，尤其是在不能使用腺苷的患者中。但目前仍需要更多的大型临床试验结果，来帮助术者进一步使用iFR去指导临床决策。 2016/9/5 20:06:24 访问数：1061 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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