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推荐语 一年死亡率达49%、皮肤大量渗液、每天腹泻总量达4000～5000毫升……这位重症患者的症状和体征与呼吸系统看似无关，但为何肺内多发斑片影？是否与曾经大剂量激素治疗超过2个月有关？进入ICU治疗后，患者的肺间质病变都已好转，为何解决气胸却屡战屡败？行肺修补术前斟酌的哪些利弊得失直接牵涉患者的命运？ 患者N的故事是我近20年职业生涯中最跌宕起伏的一个病例。 2016年底的一个下午，当时我在国际医疗部担任内科病房主管医师，住院医告诉我收了一个从外院转来的皮肤科病人，特别麻烦！年仅40岁，非常严重，之前家人还为了收住院的事和总住院医师吵了一架。 这显然是个高风险病人，病情重，要求高，对医院缺乏信任。 患者全身红彤彤的，几乎没有完整的皮肤，大量渗液，发着高烧。 配图请戳下方空白处查看  我有限的皮肤科知识判断这是类似Stevens-Johnson的皮肤病，由于不能除外感染，使得这种需要皮质激素治疗的病变得充满矛盾和风险。 皮肤科会诊告知这叫TEN（中毒性表皮坏死松懈症），简言之就是超严重版的Stevens-Johnson！同时他还有非常严重的肝功能损害，因此这又被称为DRESS（药物诱导的嗜酸细胞反应综合征），也就是皮肤病合并了严重的内脏损伤。我在uptodate上扫盲了一下，发现这个病的死亡率超过30%！ 1年时死亡率达到49%！ 比我还年轻的金融精英此刻死亡风险如此之高，万一家里的顶梁柱挂了，家里能接受吗? 压力山大！ 随后大剂量的激素，免疫球蛋白（IVIG）以及预防性的抗感染治疗开始了。患者非常焦虑，每天都问我：「大夫，我会死吗？」我硬着头皮说：「不会！」然后觉得任何安慰的言语都很空洞，因为我也对他的预后十分担心。 由于皮肤科的问题太突出，他被转到了皮肤科。但1周后，皮肤科大夫求救，说他出现了每天高达30多次的严重腹泻，每天腹泻的总量达到了4000～5000毫升。 据说我院皮科DRESS合并腹泻的还没有1例存活！ 患者转回国际医疗部后出现低血容量休克，猛一通扩容，生命体征终于稳定，但是吃什么成了大问题。 腹泻仍在持续，不排除难辨梭状芽孢杆菌感染，但是把万古加上了，却完全没有起色。 皮疹还在加重，同时出现了第二轮的肝功能异常，这次是胆红素猛增到100mmol/L，他成了个小黄人。 仔细研读患者的病历，发现他的腹泻似乎与他的激素减量和IVIG停用密切相关，于是加回到了足量，病情似乎趋于稳定，但是又继发了巨细胞病毒（CMV）感染。 每加一种药都非常纠结，担心他第二天皮疹加重。可是病毒感染在DRESS的反复发作中起了关键作用，抗病毒治疗是必须的。经过多科会诊，定了方案，看着患者一天天好起来了，我们心中高兴。  但是，N的精神状态始终是个问题。 或许与职业有关，他特别焦虑，每天都在问我们相同的话：「大夫，你对治我的病有信心吗？」透着眼神里的不自信。 春节后第二个工作日晚上，值班大夫发来语音，说N癔症发作，不让大家碰他，找了神经科医生会诊，没有发现任何阳性体征，做了头颅CT，也没有异常。第二天他居然举着输液架撞墙，拒绝治疗，把家人逐一叫来，安排后事。心理科医生考虑是谵妄发作，加了药物但没有明显好转。 接下来的晚上值班医生查房时无意中发现N的血氧下降，准备做个CT。我又陷入了新一轮的纠结。 他有长期卧床史和低蛋白血症，肺部查体没有阳性体征，不发热，因此肺栓塞是首先要排除的。可是肺栓塞的最重要检查CTPA需要注射造影剂，又增加了过敏性皮疹的风险！只做平扫CT，万一肺里没有发现病变就需要重新再做增强，增加一次不必要的放射线摄入。家族史的询问中得知，N的姨妈曾经有过造影剂导致过敏性休克的历史，这件事促使了我们做平扫CT的决心。CT显示他在没有任何呼吸系统症状和体征的情况下，肺内多发斑片影。 结合他使用大剂量激素治疗超过2个月的病史，首先考虑机会感染，结核和耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）都不能除外。 住院医和我开始大量查阅文献，发现DRESS除了肝功能异常、腹泻致命之外，还有脑病和肺损伤等系统受累可能。看来他的精神症状需要考虑DRESS本身带来的神经系统损害。 接下来是超级高效的一个上午，完成了留置尿管、腰穿以及支气管镜3个操作。PCP的特效药物是磺胺药，但用药又是一轮纠结。 文献检索可知，DRESS有几大类诱因：非甾体类抗炎药，血制品、抗惊厥药和磺胺。患者最初过敏就是吃了非甾体类抗炎药；控制原发病活动使用了大剂量的静脉丙种球蛋白，算是血制品；为了控制谵妄状态使用了抗惊厥药；目前患者的皮疹还在反复，到底是原发病没有得到控制，还是这些复杂的用药造成了皮疹再发很难判断。现在又出了PCP，最有效的药物就是磺胺，会不会由于磺胺的使用造成下一次致命的DRESS发作？ 艰难的时刻，请来了经验丰富的感染科教授，专家判断既然患者没有磺胺过敏史，也没有磺胺过敏的家族史，PCP的进展太快，如果得不到有效的治疗，死亡风险极高，疗效不那么好的其他药物，也不能保证他不过敏，那就用磺胺吧！安全起见，采用脱敏疗法。 经过这些天的努力和坚持，患者和家属慢慢对我们建立了一些信任，和家属艰难的谈话后，签字开始磺胺脱敏治疗。夜里12点之前把几个脱敏剂量给了进去。到清晨，没有新发皮疹！ 再次多科会诊，两个目的：抗感染治疗的选择；原发病每次都在激素减量到泼尼松12片时复发，如果患者本次感染得到控制，下一步是不是该用免疫抑制剂或是血浆置换？ 会诊中，由于担心皮疹复发，从医疗安全的角度大家提出是否可以改用另外一种抗PCP的方案。我内心非常郁闷，虽然大家是为我好，可是已经加了的磺胺就这样放弃真是不甘心！关键时刻Z主任说：「既然已经用了这个方案，没有看到皮疹恶化，何必再换一轮新药，反而增加新过敏的风险呢? 」领导给力！我就拼一把我的人品吧！ 但是磺胺的治疗似乎没有获得期望中那么明显的效果，随后意识状态的波动导致痰液引流不畅，于是和N商量转ICU的可能性。 我和他约定，观察3天，如果病情好转就在ICU继续坚持，如果病情恶化或者看不到希望，我就接他回来，我们和他家人一起送他一程。 由于担心腹泻加重，他吃了1个多月流食，饿的七荤八素，进ICU之前他要求吃肯德基鸡腿。看着他把鸡腿吃得狼吞虎咽，让我想起甲方乙方里面饿了一个多月的大款！ 在MICU，虽然多次PCP-PCR阳性，同时还培养到了各种复杂的病原体，解释了磺胺使用效果不佳的原因。但是改变了抗生素方案，他的情况还是在恶化。 2月14日复查CT发现纵隔气肿，肺间质病变也明显加重。 看来在感染的诱发下，DRESS的急性肺损伤也出来了！出现纵隔气肿的肺间质病变合并呼吸衰竭能好起来的患者凤毛麟角。 先后进行了数次血浆置换并加用了免疫抑制剂，并把激素再度加量，CT终于看到了好转的希望。 令人失望的是，1周后复查发现左侧大量气胸！ 胸外科放置了胸腔置管引流加上负压，肺又张开了，肺间质病逐渐消退。 可是本以为是个小问题的气胸进入了死循环：脱机后，患者自主吸气胸腔内负压增大，肺立即塌陷，吹上呼吸机，正压作用下把肺复张，气胸好转，但又没有了脱机拔管的机会。 如此反复了几次，到了3月底不脱机肺也不能复张了，很可能是由于支气管胸膜瘘，胸腔置管排出气体的速度超过了肺内吸入的气体速度。 因此如果不做肺修补术，患者是没有机会脱离呼吸机的。可以想到的将来就是反复的呼吸机相关肺炎，患者的肺最终会走向不可逆。 看着他的肺间质病变逐渐好转，就这样放弃让人太不甘心。 可是胸外科觉得患者的肺经历了激素和急性肺损伤的打击，已经非常脆，做肺修补术非常大的可能会导致伤口长不上，也有可能肺是一团糟，根本找不到破口，或者是一缝合就豁出更大的口子。 我觉得很无力！  有人推荐外院的L教授来会诊，他觉得手术不是问题，准备安排手术，需要在他们医院的ICU过渡几天。可是外院的ICU主任来一看，说没见过这个病，拒绝接收他！ 把L教授请来在协和做肺修补术不是把我们胸外科都要得罪光了！于是返回头来再找我们胸外科一起研究。 这时候N家人破釜沉舟的信念救了他，家人说：「哪怕不手术能活5个月，手术只能活5天，也想冒险搏一把！不想让他这样生不如死的活着！」 3月30日手术，上午10点多，N夫人发来消息，说手术顺利！我心中狂喜！选对了！术中发现一个大破口，切除并修补后肺立即复张！ 清明小长假，MICU的兄弟发来信息，患者已经拔除了气管插管，不需要吸氧了！几天后他终于又回到了我们病房！ 随后，虽然还出现了不少波折，最艰难的阶段终于过去，患者逐渐转危为安。N半年后的胸部CT见下图。 这时候我可以骄傲地说：协和多学科团队的协同作战真正体现了以病人为中心的诊治精神！ 在N一连串错综复杂的抢救治疗中，面临着无数的抉择，稍有不慎全盘皆输，而我们没有做出一个错误的决定！ 医生的坚定信念、技术和担当都无比重要。 这个治疗的过程真是令人感慨太多！患者和家属从最初的不信任到最后与我们携手一搏，又有经济实力来支撑我们实践这样庞大的工程，作为医者，我们也很幸运！ 回顾整个过程，确实每一次决定都是一次冒险，幸运的是我们都选对了！ 可是医疗就是这样充满未知，有时候让人着迷，有时候也令人沮丧。还有很多去世的患者，令我们警醒，希望能从他们身上学到教训，在日后的抉择中不留遗憾。 （致谢：本文获得患者许可发表） 作者介绍  田欣伦 北京协和医院呼吸内科，副主任医师，硕士生导师。中华医学会呼吸分会感染学组委员，中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员，中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会委员，中国研究型医院学会罕见病分会理事。 |
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