《伤寒论》学习笔记122

阳明病篇/阳明病本证/阳明实证/气分证/脾约证

   实证的下一个证候是脾约证。
   看原文第247条。
   《伤寒论》“二四七、跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。”

“趺阳脉” - 就是足背动脉，足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤寒论》中，就以摸趺阳脉，也就是摸足背动脉来判断脾胃之气的盛衰。
   趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚。你看又一次是浮主热，第五次了吧。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚,所以脉搏才涩滞不利。

   仲景自己说，
“浮则胃气强”- 就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指的邪热了。

“涩则小便数”- 是因为胃阳阳盛，脾呢它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。

   脾为胃行其津液的功能包括了两个方面：
* 一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布。
* 还有一个就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的肠壁的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。  
   现在胃阳盛而脾阴不足，脾就只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚吗，脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所以就造成了小便数多。

“浮涩相搏”- 这个相搏不是相争、相斗而是相合，在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争，有的时候是指的两个因素相结合。
   “浮”在这里代表胃阳盛，“涩”在这里代表脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬。胃阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成了大便硬。

“其脾为约”- 所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。
   这就像我们生炉子，你说，你在炉子外面撒点水，这个水能进到炉子里头去吗，因为里头有火，哗，水就给蒸发掉了，所以不能够把津液还入胃肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是“脾约证”。

“麻子仁丸主之”- 治疗用麻子仁丸。

《伤寒论》“麻子仁丸方 　　麻子仁二升　芍药半斤　枳实半斤（炙）　大黄一斤（去皮）　厚朴一尺（炙，去皮）　杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 　　上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”

   麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的方子，它的药物组成，我们前面说过三次了，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方，为了润肠，加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含有油脂的药，为了养血滋阴，加了一个芍药，所以我们说“二人（仁），一勺（芍），小承气”。

“上六味，密和为丸，如梧桐子大”－梧桐子就相当于我们今天看到的黄豆那么大。

“饮服十丸，日三服”- 一天吃三次。

“渐加”- 就是慢慢地加量。

“以知为度”－ 什么叫“知”？　《方言》说“差、间、之，愈也”。就是以愈为度，大便通了这就行了，所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反应来决定的。

   今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它们的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用，显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们在临床上用麻仁滋脾丸和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候，还要稍微当心一些。

   我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘，我有个习惯，就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如果不行吃一丸半，还不行，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有大便，我一般不习惯让病人早一丸，晚一丸这样吃。

   这是一个润下通便的方子，现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药呀，都很多，它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用以习惯性便秘有一定疗效。

   阳明实证，我们讲了阳明腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个证候我们就都谈完了。

   关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明实证，我下次课来讲。下课。