 入门·经典·临床 《伤寒论》第七讲 阳明病篇 【主持人说】 《伤寒论》第七讲之阳明病篇 根据2018年3月11日讲课录音整理（廖渔） 主持人好，同学们好，大家好： 今天我们讲《伤寒论》第七讲，阳明病篇。 阳明病篇开宗明义 条文：“阳明之为病，胃家实是也”，这是阳明病的病机，也是阴明病篇的纲领性条文。 我们注意一下，在《伤寒论》六篇当中，阳明病篇是唯一以病机开头的篇章，其他五经都是以症状开头。比如“太阳病脉浮头项强痛而恶寒”；“少阳病口苦咽干目眩也”；“少阴病脉微细但欲寐也”，是吧。 阳明病篇以病机开头只是偶然的顺手写的还是作者另有意思？我们慢慢再看下去；问曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。这些都是对胃家实进行了分型，各种类型的胃家实病证。 条文“太阳阳明者，脾约是也”，对“太阳阳明”一句名称各有各的不同的解释，很多医家认为是要有太阳病症状，没有的话就不能说是太阳阳明。但是我们想想，有太阳证的话就应该是表里双解，就不可能只是“脾约”了。在太阳病篇有“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之的条文”。让人一头雾水。后面“跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数......其脾为约，麻子仁丸主之”。哦，似乎有点明白了，那么可不可以理解为脉浮一症即为太阳病症状？因为有脉浮一症故称之为太阳阳明？非常可能。也就是说这里的“太阳病”并非是真的太阳经证病，只是有相似于太阳病的症状出现而已。 从上面的条文我们看到，阳明病篇第一句是讲阳明病病机；“阳明之为病，胃家实是也”。后面讲了一堆问答，最后归纳一句话：“大便难者，此名阳明也”。也就是阳明病的症状是大便难，大便干解不出。所谓阳明病就是几种类型的大便不通而已，至于对其病机理论的解释实在没有必要吹毛求疵。我一向主张不要考证，不要过度强解，对前人书中实在无法合理解释的条文就应当放过，不必强解。在《伤寒论》中阳明病篇还算是比较通畅的一个章节，无论是病理病机或症状都是比较好理解的。 这里我们先放下阳明病，先讲下另外一个话题。在上节课结束时我给大家布置了课外作业：为什么《伤寒论》中太阳病篇章占了一半篇幅？不知大家做得如何。希望大家能在群里发出来看看，大家讨论，无所谓对错，本来也没有标准答案。有很多同学给我发来了短信，谈了他们的看法，非常好，至少说明了你认真思考过这个问题。大多数的看法是从六经辨证、脏腑经络、五运六气理论论证为什么《伤寒论》中太阳病篇幅大，认为各经和太阳经相联紧密，坦率说我对这些回答不是太满意。不满意的原因不是因为他们的回答不正确，我说过没有正确答案。而是对回答问题时的概念已经转移不满意，也就是我们常说的偷换概念，比如说外交辞令一般常用这种方法，记者提问，听说贵国环境污染严重是吗？回答说我国一向对环境保护很重视。没有正面回答，王顾左右而言他偷换了概念。我相信同学们不是故意要换概念的，只是不习惯用逻辑思维和论点论据回答和讨论问题。 只有一位同学的回答没有离题，他是这样回答的：1。是不是因为古代外感病较多，而且张仲景就治疗观察得多，也就记录整理得多。太阳病篇幅就大了。2，古今中外写书都是前面章节写得好，后面才思涸竭了就草草收场，《伤寒论》也是这样。这个回答无论正确不正确，都是正面回答了我的问题。我在上次讲课结束出这个题目的意思，实际上并不是真的要求大家能回答这个问题，真实的目的也是想观察一下大家的思维能力和思想方式。我在前几课讲过，要求大家多读书，读好书课外书，读哪些书？政治、经济、历史、地理、逻辑学、天文物理等等等等，甚至金庸的武打小说《天龙八部》《射雕英雄传》，我最喜欢他的《笑傲江湖》。这样思维才能活跃思路，才能广阔。霍金的《时间简史》，欧文的《逻辑学导论》，斯塔夫里阿诺斯的《全球通史》，这些经典书都是必读之书；读不懂也不要紧啊没有人会笑话你，我也经常读不懂。至少你读了就知道别人是怎么思考的，怎么讲理的，你讲理都不会让我怎么和你交流？现在的教育已经让很多人失去了思考能力了。
《伤寒论》这本书给我的感觉是本时间跨度很大的书，虽然说普遍认为《伤寒论》成书于1700年前，晚了《内经》三百年，而且是张仲景写的，独立写的。但我看《伤寒论》中《太阳病脉证辨治篇》原来极可能是卷独立的书，成书时间应该早于《内经》。也就是说是不同的人前后跨越数百年写的，非常可能。 从阳明病篇后面五篇幅则成书可能和《内经》同时代或晚于《内经》，这些推测可以从《伤寒论》各章节文风中感觉到，你们不见后面篇章的问答对话形式的写法明显增加吗。 另外，我们要将经验记录时间和成书时间分开来看，这是两个概念，将日常生活的经验记录下来和将这些语录整理成册是两个概念。如果说一位作者要写文章或书的话，一般在整体架构上会协调好，不至于像《伤寒论》这本书样出现太大的不平衡，你们可以看下《伤寒论》这本书的目录，哪有这样写书的呀，太阳病篇占了一半，太阴病篇却只有一页，如果说是一个作者写的我看这个作者脑子就有问题了。所以极可能是多位作者、多段时间的记录。当然我这样说没有什么根据，可以找到各种理由来反驳我，我也是没有什么强有力的证据支持我的观点，这只是个根据常识进行的推理而已。 如果说以外感病发病率高，因此《太阳病脉证辨治篇》在《伤寒论》中占比重大的理由来解释似乎也说得过去，也是一个原因吧。古人的平均寿命是很短暂的，不到二十岁，所以现代的一些如肿瘤、心血管疾病、退行性病变等古人应该是少见的，排在前几位的应该说是外感类如呼吸系统感染胃肠道感染等。
再有一个在《伤寒论》中的描述很有意思，似乎这也可以证明这本书跨度大时间早：在太阳病篇第十二条有“㕮咀三味”。后面桂枝加葛根汤有“生姜三两（切）”和“附子破八片”。㕮咀是用牙咬咀嚼的意思，这三味药是桂枝芍药甘草，用牙咬咀嚼说明什么问题？桂枝芍药即使是新鲜的也是很难咬的，不信你咬咬试试。那么我们试分析一下：用牙咬咀嚼说明了三个问题：一是没有刀。二是有刀但不锋利。三是太珍贵舍不得用。反正都是大致的一个意思，没有刀用。桂枝汤后面又有桂枝加葛根汤有生姜三两（切），又说明有刀。有刀用来切生姜说明不是舍不得用，不切桂枝芍药是因为切不了，太硬，切生姜可以，切硬的桂枝不行。常识告诉我们现代铁器切树枝是没有问题的，而其他硬度不够的如铜器则不行。2600年前也就是公元前600年，铁器和铁的冶炼才传入中国，中国公元前600年之前还属于青铜器时代，春秋战国时期，这个时期也就是《内经》成书前600年。湖北江陵出土的越王勾践剑说明2500年前已经有很锋利的青铜器，也可能民间太少，医生和一般家庭没有。等等，别急。我们好像又发现了问题：在桂枝汤第一次出现时有桂枝需“㕮咀”二字，后面桂枝再也没有“㕮咀”过了。什么原因呢？这个有三种可能：第一条，作者认为前面已经说过需“㕮咀”，后面不必浪费笔墨，照办即可。第二是桂枝不需要加工。第三可以加工，是家家都有锋利的刀了。从后面有些条文注明桂枝“去皮”“别切”看，否定了第一二条，特别是注明“别切”证明是叮嘱你虽然能切或惯例要切但这个你也“别切”。符合第三种可能。既然如此那么我们似乎可以得出如下结论：第一，《伤寒论》中方药的记录早于这个时间，也就是2500年前，也就是早于《内经》500年。。第二，《伤寒论》的确是跨时间段几百年的书，从没有锋利的刀到有了锋利的刀的过程。好了，这些都是瞎扯扯，虽然并非没有这个可能，但也不必太当真。 我们回到正题阳明病篇。 阳明病篇共有一十三方：白虎汤、猪苓汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、土瓜根方、猪胆汁方、茵陈蒿汤、栀子蘖皮汤、麻黄连轺赤小豆汤、吴茱萸汤。 如果我们承认六经辨证学说，也就是同意阳明病病机：阳明之为病，胃家实是也。那么阳明病就有经证和腑证，相关方剂有：白虎汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、土瓜根方、猪胆汁方。共8方。 如果我们不同意六经辨证学说，只同意认证学说，也就是“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。也就是只认可大便难一个症状，那么就只有调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、麻子仁丸、蜜煎方、土瓜根方、猪胆汁方。共7方。 其余5方猪苓汤、茵陈蒿汤、栀子蘖皮汤、麻黄连轺赤小豆汤、吴茱萸汤等，无论从辨证或认证看都和阳明病无关。 既然是按照我的观点也就是否定《伤寒论》理论体系说法，我们只按症候群讲，现在我们重点讲三个方子：白虎汤方、承气汤方、吴茱萸汤。 白虎汤是阳明经证方，条文：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”。大家可以看到这个条文是不正确的，是有矛盾的。“里有寒”一句完全和“阳明之为病，胃家实是也”以及白虎汤的方剂药物构成相矛盾。为什么会有矛盾，一般认为是错简了，这个我们不要太深究吧，如果一字一句深究起来就没办法学下去了。像这类的条文在《伤寒论》中实际上有不少。 白虎汤是温病学派极端推崇的一个方子，在后世医家的辨证和用方总结中，得出用于“大热、大汗、大渴、脉洪大”的四大症经验。临床有报道用白虎汤治疗现代大叶性肺炎和乙型脑炎的，但最近几年也少见了。原因应该是临床属于温病的大叶性肺炎和乙型脑炎本来就少，危急关头敢上的就更少了。我一向主张使用经方要遵循“但见一症便是”原则，白虎汤亦不例外。白虎汤的烦、渴是其主症，但四症“大热、大汗、大渴、脉洪大”同时出现的可能基本没有。除非是运动员剧烈运动后出现大热、大汗、大渴、脉洪大，病人很难想像有这种疾病和症状。 近年使用白虎汤有两例记忆深刻：一例是男性青年，考试通过后聚会通宵喝茶，第二天大汗淋漓，兴奋，大渴，无大热；白虎汤一剂显效。第二例五十余岁女性，近期大烦大渴，日饮水数升，无大热大汗。以白虎加人参汤治疗，也是一剂显著效果，但三剂后则效果不明显，症状反复。后来确诊该病人为干燥综合症，转用炙甘草汤得到缓解。使用白虎汤者建议参阅张锡纯《医学衷中参西录》中对石膏一药的解释，不要认为白虎汤是个非常寒凉的方剂，这样可以扩大白虎汤使用范围，不止限于温病热病。单纯的白虎汤在现代临床使用几率并不高，倒是人参白虎汤使用多些。 承气汤类的方子包括大、小、调胃三承气汤，用于阳明腑证。我们先以大承气汤为例； 条文：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤” 大承气汤方：大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。换算成现代计量是：大约大黄60克，厚朴120克，枳实60克，芒硝0.3升。每味药都份量极重。后世医家总结此方就是四个字原则：“痞、满、燥、实”。一药一字，分别是：大黄治痞，厚朴消满，芒硝润燥，枳实去实。痞的症状是种胃皖部的自我感觉症状，相似于胃动力不足功能失调。大黄治疗痞症首见于太阳病的大黄黄连泻心汤、附子泻心汤中。厚朴除满，枳实去实，芒硝润燥软坚已有定论，不必多说。现代医学临床中将大承气汤用于发热汗后谵语的大便难的意义已不大， 而在用于各型胆囊炎、胰腺炎则更具重要临床意义。 大承气汤的煎法：水一斗，先煮厚朴枳实二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，微火一二沸即可。从大黄的五升煮至二升看，时间应该不短。从调胃承气汤、小承气汤中大黄和诸药同下看，后世某些医家的大黄后下泻下力更强之说法没有根据，更何况大黄在方中主要作用在于治痞。小承气汤和调胃承气汤使用方法参照“痞、满、燥、实”四字诀，对症使用，也就是说少了哪味药就少哪个症。 值得一提的承气汤条文还有一条是：“病人烦热，汗出则解，又如虐状，日晡所发热者，属阳明也......宜下之......与大承气汤”。此条文对病情症状描述较准确，如注意观察这类病人临床并不少见。常见于现代医学的上呼吸道感染3~5天后，病情得到控制，但病人却诉下午不适；体温在37~38度间，详细询问症状会有大便难。如使用承气类方会有良好效果。注意这条条文“日晡所发热者，属阳明也”，一般是用药后通便即退热。 总体来说，承气汤类方剂如果说只限于用在“大便难”二字上在现代是没有什么太多意义了，“大便难”在临床有多种原因，需要针对性治疗，而不是一通了之。 最后是吴茱萸汤方。 条文：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。 读《伤寒论》我主张读原文的，不要去读那些注释过的。大家都有文化，不明白的地方查查字典百度一下，反复多读就会明白。如果最后还有不明白的地方不要急，不是你笨；你不明白的地方别人一样不明白，那个注释写书的也是不一定就明白，实话说我也常常有很多地方不明白。有些书中描述的症状左思右想和现代疾病对不上号，原因是很多的；比如说太阳病篇中“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”这条。这是现代什么病啊，吐下后还出现精神系统症状？会不会是古人吃了毒蘑菇中毒了？发汗吐下过度可以造成脱水、水电解质失衡，但“反复颠倒，心中懊憹”不是这种表现症状。更何况在《伤寒论》有失阴救阳的原则，所有的过汗失血都是急救其阳，发汗吐下后栀子豉汤主之就非常值得怀疑。整个条文只有虚烦不得眠一症栀子豉汤主之是可以的，其他解释不通。当然如果你用现代中医理论去穿凿附会解释，病机上也是可以解释得通的，但没有太多的临床意义。《伤寒论》作为一本两千年前的方书，错简、错字和各种错误在所难免，我们没必要强解。在一些学术群我曾经多次表达我的观点，如果你能穿越回到两千年前，到一个只有几千人的中等城市，你到一条满是烂泥的街上，看到几个衣不蔽体、食不裹腹、平均寿命不到20岁、识字率不超过百分之五、和野兽差不多样的人群，那你会另有想法。如果你想像力不行，那你到云南贵州贫困地区去看看就知道了，那些地方比古代还要好十倍。还是那句话，我们尊敬前人但不要迷信。 我们回来说吴茱萸汤。 吴茱萸汤在阳明病篇中出现，但是无论从辨证或者辨症上看都和阳明病没有任何关系。“阳明之为病，胃家实是也”。“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，和吴茱萸汤的方解都沾不上边。吴茱萸汤如果说要归经的话也应该归于太阴病，至少归于厥阴病。所以“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”的条文从病机上说是错误的，当然从症状上说可以归于阳明。但请注意，如果把中间几个字去掉则是可以的，也就是“食谷欲呕，...... 吴茱萸汤主之”。在临床，脾胃虚寒的食谷欲呕，常用吴茱萸汤主之，而且效果良好。 原方中吴茱萸汤方中吴茱萸一升，约60~80克，相当重的份量，现代能用上10克就算是大胆的了。火神派对附子干姜研究得很透彻，但对吴茱萸的研究不到位。我曾经在《新经方实验录》一书中说过，吴茱萸一味有相当于附子理中丸一方的作用，要用好吴茱萸类的方子建议大家好好读下《中药大辞典》中吴茱萸条。在温经汤中我们可以看到吴茱萸汤的影子，说明吴茱萸汤不仅仅是入太阴厥阴经而且入少阴肾经，入冲任二脉。在临床吴茱萸汤方是个好用而且常用的方剂，对于妇女的神经性头痛、月经不调、不孕症、痤疮等有很好的效果，还是那句话，把握好阴阳，吴茱萸汤是阳性处方，只适用于阴证。对于虚寒病人，吴茱萸单味药长期服用可能有延缓衰老、推迟妇女绝经期的效果，单味药每天1~2克，研细末冲服。 好，今天的课就讲到这里。最后有个思考题请大家记一下：在阳明病白虎汤证条文中有：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”。请问， 按八纲辨证论治应该用什么方? 同学们再见。  【作者简介】 |
|
|
