【腹部放射学】肝脏原发性神经内分泌肿瘤的MRI特征

文章来源：中华放射学杂志, 2018,52(2) : 125-130

作者：朴勇男 王海屹 马露 于果 杜贵金 叶慧义 刘桂芳

摘要  

目的

探讨肝脏原发性神经内分泌肿瘤的MRI特征。

方法

回顾性分析2009年1月至2016年5月解放军总医院，经手术或穿刺病理证实且进行过肝脏MRI检查的13例肝脏原发性神经内分泌肿瘤患者资料。患者均行肝脏常规MRI平扫、DWI和动态增强扫描。根据肿块最大径将病变分为≥30 mm组和<30>

结果

7例病灶单发，6例多发（其中4例弥漫多发），共有病灶106个。病灶最大径3~200 mm，中位最大径20 mm。最大径≥30 mm组病灶14个，<30 mm组92个。（1）≥30="">₂WI呈混杂高信号，T₁WI呈混杂低信号。DWI可见晕环结节状高信号。均可见囊变、坏死、假包膜，3个可见病灶周边胆管扩张，3例可见出血，3个病灶反相位图像可见片状信号轻度减低。增强扫描动脉期7个病灶呈环形强化，7个病灶呈不均匀强化，门静脉期及延迟期8个病灶肿块呈持续强化，6个病灶呈廓清征象。3个病灶腹膜后及肝门区可见肿大或异常信号淋巴结。（2）<30>₂WI呈较均匀稍高信号，T₁WI呈较均匀低信号；9个病灶T₂WI呈混杂高信号，T₁WI呈混杂低信号；1个病灶T₂WI呈高信号，T₁WI呈低信号。DWI上9个病灶可见晕环结节状高信号，83个病灶可见结节样高信号。10个病灶可见囊变、坏死。10个病灶可见假包膜，无周边胆管扩张、出血、脂质征象病灶。增强扫描动脉期31个病灶呈环形强化，3个病灶为不均匀强化，58个病灶强化均匀；门静脉期及延迟期62个病灶持续强化，30个表现廓清。未见肿大淋巴结。手术切除大体病理可见病灶中央坏死和出血。G1级1例，G2级3例，G3级9例。

结论

肝脏原发性神经内分泌肿瘤较大病灶信号混杂，易囊变、坏死、出血，可有假包膜、周边胆管扩张。DWI常表现边缘高信号，增强扫描大病灶呈环形和不均匀轻度强化，而小病灶则呈环形和均匀明显强化。

神经内分泌肿瘤多发生于胃肠道、胰腺、肺等器官，肝脏是神经内分泌肿瘤常见的转移部位，原发于肝脏者非常少见。有关肝脏原发性神经内分泌肿瘤MRI表现的报道仅为个案报道。笔者回顾性分析13例肝脏原发性神经内分泌肿瘤的MRI表现，旨在提高对本病的认识。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2009年1月至2016年5月解放军总医院符合以下标准的患者资料。纳入标准：（1）经手术或穿刺病理证实的肝脏神经内分泌肿瘤；（2）术前进行过肝脏MRI检查；（3）临床资料完整。排除标准：图像质量不佳，不能用于分析。13例肝脏原发性神经内分泌肿瘤患者纳入研究，男6例，女7例；年龄15~74岁，平均（48±18）岁。临床症状包括：腹部胀痛5例，其余8例无明显症状，于体检或其他疾病就诊时偶然发现。1例合并肝左叶肝细胞癌及肝右叶神经内分泌癌的多原发癌患者^[1]有肝炎、肝硬化病史，其余患者均无肝炎、肝硬化病史。实验室检查：4例CA19-9升高，分别为46.94、48.44、199.44、586.30 U/ml（正常参考值为0~37 U/ml）；1例肝功能检查指标升高；13例甲胎蛋白和癌胚抗原均正常。13例中，经穿刺活检病理证实7例，手术后病理证实6例。穿刺活检病理证实的7例中，行肝动脉化疗栓塞治疗1例、化学治疗+介入治疗1例、化学治疗+介入治疗+奥曲肽治疗1例、射频消融治疗1例、靶向药物治疗1例，未行任何治疗2例。手术后病理证实的6例中，手术切除病变5例；1例术中见肝内外广泛转移，未能切除，取结节送病理。

二、MRI检查方法

采用美国GE 3.0 T超导型MR扫描仪和体部相控阵线圈。行腹部呼吸门控横轴面压脂T₂WI、DWI（b=800 mm²/s）、屏气双回波T₁（化学位移成像同反相位）、屏气横轴面肝脏容积快速成像（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）蒙片（预扫T₁WI）、屏气横轴面LAVA四期动态增强扫描。扫描参数：（1）T₂WI：TR 4 000.00~7 000.00 ms，TE 80.00 ms，采集次数2.50，带宽62.5 kHz，层厚7.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 38 cm×38cm，矩阵320×320；（2）DWI：TR 2 200.00 ms，TE 56.68 ms，采集次数2.00，带宽250.0 kHz，层厚7.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵128×160；（3）三维LAVA：TR 2.80 ms，TE 1.40 ms，采集次数0.73，带宽125.0 kHz，层厚5.0 mm，FOV（34~38）cm×（34~38）cm，矩阵260×200。对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg，注射流率1.5 ml/s，分别于注射对比剂后17、23、50 s和4 min行横轴面动脉早、晚期，实质期和延迟期扫描。

三、图像分析

由2名从事腹部影像诊断的放射科副主任医师共同阅片，达成一致意见。借鉴原发性肝癌规范化病理诊断（2015年版）对于小肝癌界定的标准^[2]，根据肿块最大径将病变分为≥30 mm组和<30>₁WI、T₂WI平扫信号；（3）DWI特征；（4）囊变坏死；（5）假包膜；（6）是否含有脂质；（7）是否合并出血；（8）是否合并胆管扩张；（9）动脉期强化特点：动脉晚期病灶实性部分强化程度接近胰腺实质强化为明显强化，稍高于肝脏实质强化为轻度强化；（10）门静脉期及延迟期强化：强化程度低于肝脏实质为廓清，强化程度等于或高于肝脏实质为持续强化；（11）是否存在门静脉瘤栓；（12）腹腔及腹膜后淋巴结情况。

四、病理分析

病理诊断标准参照中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016）^[3]，依据肿瘤细胞的核分裂数和Ki-67指数分为3级。G1：核分裂数<2个 0个高倍视野和（或）ki-67≤2%；g2：核分裂数2~20个/10个高倍视野和（或）ki-67为3%~20%；g3：核分裂数="">20个/10个高倍视野和（或）Ki-67>20%。

结果

13例患者中，7例病灶单发，6例多发（其中4例弥漫多发），共有病灶106个。病灶最大径3~200 mm，中位最大径20 mm。最大径≥30 mm组病灶14个，<30>

一、MRI表现

1．病灶边界：

（1）≥30 mm组：14个病灶边界均清楚。（2）<30>

2．平扫信号特征：

（1）≥30 mm组：14个病灶T₂WI呈混杂高信号，T₁WI呈混杂低信号（图1，图2）。（2）<30>₂WI呈较均匀稍高信号，T₁WI呈较均匀低信号（图3，图4）；9个病灶T₂WI呈混杂高信号，T₁WI呈混杂低信号；1个病灶T₂WI呈高信号，T₁WI呈低信号。

图1，2 女，61岁，肝右叶神经内分泌肿瘤G3级。病灶最大径102 mm，横轴面T₂WI呈混杂高信号（图1），T₁WI呈混杂低信号（图2），可见假包膜

图3，4 女，38岁，肝左右叶多发神经内分泌肿瘤G2级。其中2个病灶最大径分别为6、11 mm，横轴面T₂WI呈较均匀稍高信号（图3，↑），T₁WI呈较均匀低信号（图4，↑）

图5 与图1，2为同一患者。轴面DWI病变呈晕环结节状高信号

图6，7 女，49岁，肝右叶神经内分泌肿瘤G3级。病灶最大径158 mm，病灶反相位图像可见多发斑片状信号轻度减低区

图8，9 与图1，2，5为同一患者。增强扫描动脉期横轴面像，病变内实性部分不均匀轻度强化（图8，↑）。增强扫描门静脉期像示肿块持续强化（图9）

3．DWI表现：

（1）≥30 mm组：14个病灶可见晕环结节状高信号（图5）。（2）<30>

4．囊变、坏死：

（1）≥30 mm组：14个病灶均有囊变、坏死。（2）<30>

5．假包膜、病灶周边胆管扩张、出血、脂质征象：

（1）≥30 mm组：14个病灶均可见假包膜，3个可见病灶周边胆管扩张，3例可见出血，3个病灶反相位图像可见片状信号轻度减低（图6，图7）。（2）<30>

6．强化特征：

（1）≥30 mm组：动脉期：7个病灶呈环形强化，7个病灶呈不均匀强化；10个病灶轻度强化（图8），4个病灶明显强化。门静脉期及延迟期：8个病灶肿块呈持续强化（图9，图10），6个病灶呈廓清征象。（2）<30>

图10 与图8，9为同一患者。增强扫描延迟期像示病变实性部分渐进性持续强化（↑），病灶可见假包膜，周围坏死区无强化

图11，12 与图3，4为同一患者。增强扫描动脉期横轴面图像（图11），1个最大径16 mm病灶均匀明显强化（△），1个最大径28 mm病灶环形明显强化（细↑），1个最大径88 mm病灶囊变坏死（粗↑），周围实性部分明显强化。增强扫描延迟期横轴面图像（图12），较小病灶（细↑）及较大病灶（粗↑）均廓清

图13 显微镜下肿瘤细胞呈梭形排列（HE×200）

图14 免疫组织化学检查，癌细胞突触蛋白阳性（免疫组织化学×400）

图15 免疫组织化学检查，癌细胞CD56阳性（免疫组织化学×200）

7．其他：

最大径≥30 mm组3个病灶DWI显示腹膜后及肝门区肿大或异常信号淋巴结。所有患者均无瘤栓。1例合并肝左叶肝细胞癌及肝右叶神经内分泌癌的多原发癌患者，其神经内分泌肿瘤表现中间坏死囊变，周边实性部分轻度延迟强化，原发性肝癌呈典型的'快进快出'强化特征。

二、病理表现

手术切除大体病理：标本切面呈灰白、灰红色，质中，可见中央坏死和出血。显微镜下，瘤细胞呈腺管状、梭形，局部呈菊型团样排列或巢团状分布，核分裂象增多，伴有出血、坏死（图13）。G1级1例，G2级3例，G3级9例。免疫组织化学：突触蛋白（Syn）阳性13例（图14）、CD56阳性11例（图15）、嗜铬蛋白A（CgA）阳性6例，Ki-67为2%~75%。

5例多发结节及团块患者随访4个月至4年，均未发现消化道及其他部位可疑原发神经内分泌肿瘤。

讨论

肝脏原发性神经内分泌肿瘤极为少见，仅占0.34%^[4]，其起源与发病机制尚不明确。有学者认为是由过渡性干细胞分化而来或是胰腺、肾上腺在肝脏的异位^[5]，也有学者认为可能和肝内胆管上皮的神经内分泌细胞有关，或是由于慢性炎症刺激导致的胆管上皮肠化生所致^[6]。

一、肝脏神经内分泌肿瘤的临床与病理特征

肝脏原发性神经内分泌肿瘤的临床症状较轻，患者常在体检时偶然发现，通常无肝炎或肝硬化病史，实验室检查CA19-9、甲胎蛋白、癌胚抗原常在正常范围^[7,8,9]。本病的确诊需要在排除肝外其他原发病灶的基础上经手术或穿刺病理免疫组织化学检查结果证实方能诊断^[10]。该病好发于中年人，女性发病率可能高于男性^[11]。本研究中患者的临床特点大多与文献报道相符。

根据2010年消化道肿瘤的WHO分型，低级别和中级别的神经内分泌肿瘤被划分为神经内分泌瘤G1、G2，而高级别的神经内分泌肿瘤被划分为神经内分泌癌G3，有学者将该分级也用于肝脏神经内分泌肿瘤的分级中^[12]。参照上述病理分级，本研究的13例中，G1级1例、G2级3例、G3级9例。肝脏原发性神经内分泌肿瘤免疫组织化学检查阳性率高的4种标记物分别是CgA、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白、Syn^[13]。本研究中，6例CgA阳性，13例Syn均为阳性。

本病治疗首选手术切除^[14]，对无法手术者可选择射频消融、肝动脉化疗栓塞、静脉化疗及靶向药物治疗。肝脏原发性神经内分泌癌的预后较差，但仍好于原发性肝癌^[15]。

二、肝脏神经内分泌肿瘤的MRI特征

肝脏神经内分泌肿瘤边界较清晰，形态较规整，很少侵犯周围血管，未见血管受侵及动静脉瘘或瘤栓形成，但肿瘤较大时可压迫周围血管^[16]。本研究的13例中，较大病灶可见血管压迫征象，均未见血管受侵征象。肝脏原发性神经内分泌肿瘤常表现为较大肿块，且肿块内囊变、坏死可能为其特征性表现^[8,11]。本研究结果与之相符。较大病变MRI显示的假包膜与术中所见的肿瘤与周围肝组织大部分分界清楚有关。较大病变T₂WI、T₁WI呈混杂信号，与肿瘤在生长过程中组织退变、囊变、坏死、出血所致成分不均有关。

肝脏神经内分泌肿瘤增强扫描动脉期明显强化，门静脉期强化程度降低，延迟期强化程度持续下降^[17]。本研究中较大病灶动脉期可见周边环形和不均匀轻度强化，而小病灶动脉期信号以环形和较均匀明显强化为主，较小病灶和较大病灶在门静脉期和延迟期均呈现持续强化或部分廓清。增强扫描动脉期肿瘤实质强化及其程度与其血供丰富与否有关；病灶表现为延迟期对比剂迅速廓清时和病灶富血供及中心坏死有关；当病灶表现为渐进式强化，则和病灶内增生的纤维组织有关。

本研究结果显示，肝脏神经内分泌肿瘤的MRI表现具有一定特征，表现为：病灶大小不一，可以单发或多发（单发为主），较大病灶信号易混杂，易囊变、坏死出血，表现出假包膜，周边可有胆管扩张，DWI以边缘高信号为主，动脉期以周边环形和不均匀轻度强化为主，而较小病灶动脉期信号以环形和较均匀明显强化为主，不管病灶大小如何，在门静脉期和延迟期均呈现持续强化或部分廓清，无显著特征性。

三、鉴别诊断

需要与以下疾病鉴别：（1）原发性肝癌：多有肝炎及肝硬化等肝癌好发背景，甲胎蛋白升高，典型患者动脉期强化明显，门静脉期或延迟期廓清，大病灶往往伴有门静脉瘤栓。（2）原发性胆管细胞癌：原发性胆管细胞癌在MRI上多表现为伴有病灶内外胆管扩张，动脉期强化不明显，门静脉期及延迟期持续渐进性强化。（3）肝转移瘤：T₂WI常呈肝内多发稍高信号，中央伴有更高信号，表现为'牛眼征'，增强扫描边缘呈环形强化或结节样强化，且有原发肿瘤病史。（4）上皮样血管内皮细胞瘤：病灶多位于肝脏的边缘区域，可牵拉肝包膜形成'包膜回缩征'，动态增强扫描周边环形强化，中央无强化，形成'靶征'。肝内静脉主干及其分支在肿瘤边缘终止，形成'棒棒糖征'。

四、本研究的局限性

由于本病罕见，纳入分析的样本量仍较小，对病变的所有影像特征是否能完全囊括有待进一步探讨，且未能对不同病理级别间的影像差异做深入探讨。

综上所述，原发性肝脏神经内分泌肿瘤的MRI表现具有一定的特征性。对于体检发现和临床症状相对较轻，无肝炎、肝硬化等肝癌背景，甲胎蛋白正常，较大肿瘤合并坏死者应想到本病的可能。

参考文献（略）