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自1994年10月至1996年12月,师从郭维淮主任医师治疗强直性脊柱炎56例,效果良好,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例,男52例,女4例;年龄14~25岁26例,26~35岁24例,36~45岁4例,45岁以上2例;阳虚型40例,阴虚型16例。
1.2 辨证分型
1.2.1 阳虚型 多因汗出当风或淋雨,或露卧潮地所致。形寒肢冷,神疲乏力,懒言;髋脊重着疼痛严重,喜温恶凉,晨僵明显,阴雨天及劳累后加重,活动受限,骶髂关节和腰部有深压痛和扣击痛,“4”字试验阳性,腹股沟压疼,髋关节有不同程度的活动障碍;纳呆,舌体胖大,质淡紫或淡红,苔白腻或微黄,脉弦紧或沉细。血沉轻度增高。X线片示双骶髂关节间隙不规则,多狭窄,关节面常糜烂、破坏,髂骨缘骨硬化带增宽,病程长者骶髂关节常融合;髋关节和椎间小关节间隙狭窄,腰椎生理曲度变小或消失、甚至呈反弓。
1.2.2 阴虚型 多因感冒后引起。五心烦热,潮热盗汗,神疲乏力,面色潮红,髋脊疼痛,活动受限,受累部有深压痛及扣击痛,“4”字试验阳性,午后及劳累后加重;舌质红,苔黄或无,脉浮数或细数。血沉明显增高。X线片示同阳虚型。
1.3 治疗方法
1.3.1 药物疗法
1.3.1.1 阳虚型 寒湿凝滞督脉,筋骨失养。治宜祛风除湿,温经散寒,益气养血;方用益气温经汤加减,黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防已、茜草、桑寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽、甘草等;寒盛痛甚者加川乌、草乌;湿盛晨僵甚者另苍术;乏力甚者加党参、狗脊;纳差者加焦三仙、枳壳;1日1剂或3日2剂,水煎服。
1.3.1.2 阴虚型 肝肾阴虚,邪郁督脉,筋骨失养。治宜滋阴清热,益肝肾,通经络。方用滋阴除痹汤加减,党参、生地、沙参、当归、赤芍、郁金、银柴胡、知母、茯苓、淮牛膝、桑寄生、秦艽、白芍、独活、茜草、甘草;乏力甚、动则汗出者加黄芪、防风;烦热甚者加茵陈、地骨皮;纳差加枳壳、白术;肺阴虚咳嗽者加贝母;1日1剂或3日2剂,水煎服。
1.3.2 功能疗法 注意昂首挺胸,加强各关节的轻柔功能活动,每天做两次体操,多户外活动,做一些力所能及的工作,调畅心情,加强营养,避风寒,避免感冒和过劳。
1.4 疗效标准 优:疼痛消除,活动改善,血沉恢复正常,随访6个月以上无复发。良:疼痛消除或基本消除,活动有所改善,血沉恢复正常,但遇劳累或感冒后有反复。尚可:症状明显改善,但时有反复。差:症状基本同前。
1.5 治疗结果 56例患者,治疗时间最长12个月,最短3个月,平均5个月;随防时间最长18个月,最短6个月,平均8个月;其中优20例,良28例,尚可8例,差0例;优良率86%,有效率100%。
1.6 典型病例
1.6.1 薛某,男,27岁,农民,1996年2月1日来诊,门诊号27609。主诉:感冒后发髋脊疼痛4年,曾按类风湿给予雷公藤治疗不见好转,近一年发展较快,疼痛和活动受限加重;午后潮热,五心烦热,易出汗。查:神疲乏力,腰部生理曲度消失,驼背,腰椎棘突压疼痛明显,双腹股沟压疼,腰椎及髋关节活动明显受限;舌质红,苔薄、微黄,脉细数。血沉60mmh,白细胞总数11.6GL;X线片示双骶髂关节融合,腰椎小关节及双髋关节间隙明显狭窄。诊断:阴虚型强直性脊柱炎。治疗:滋阴清热,益肝肾,通经络;方用滋阴除痹汤加减,生地、当归、赤芍、郁金、知母、贝母、淮牛膝、丹参、鸡血藤、秦艽、防已、茜草、地骨皮、甘草,5剂,一日一剂,水煎服。2月5日复诊症状改善,继服原方20剂,2月25日再诊,疼痛明显减轻,精神好转,午后仍时有低热,血沉降为43mmh,上方加银柴胡、白芍,20剂,三日二剂,水煎服。3月28日四诊,症状好转,疼痛基本消除,仍有乏力,夜眠差,体温正常,血沉降为29mmh,上方去丹参,加茯苓、党参,20剂,三日二剂,水煎服。4月27日五诊,精神明显好转,夜眠可,疼痛消除,活动较前好转,血沉正常,继服上方20剂。5月27日六诊,病情稳定,无反复,改服加味益气丸。2个月后复诊,病情稳定,无反复,血象正常,嘱避风寒,防感冒,注意功能活动,昂首挺胸,避免过劳,加强营养,以免复发。
1.6.2 刘某,男,23岁,农民,1995年12月14日来诊,门诊号26033。主诉:露卧后腰痛近3年,持续加重,伴髋膝不规则疼痛6个月,劳累后及阴雨天加重,按神经疼等治疗,不见好转。查:精神较差,情绪低落,形寒肢冷,腰椎呈轻度反弓,棘突压疼明显,活动明显受限,晨僵明显,双髋及骶髂关节均有明显压疼、扣击痛,活动受限,“4”字试验阳性。舌体胖大,质淡,苔白腻,脉沉紧。血沉21mmh。X线片示腰椎生理曲度消失、呈反弓,椎间隙狭窄,有轻度囊变。诊断:阴虚型强直性脊柱炎。治疗:散寒除湿,温经通络。方用益气温经汤加减,黄芪、桂枝、当归、白芍、茯苓、防已、茜草、桑寄生、独活、莪术、元胡、红花、桃仁、白术、郁金、甘草,10剂,三日二剂,水煎服。嘱注意户外操练,加强营养,避风寒。96年1月4日复诊精神好转,疼痛基本消除,活动好转,步态明显改善,余同前;继服上方20剂,服法同前。96年2月7日再诊,症状较前明显减轻,腰髋部仅余轻度酸困感,晨僵减轻,血沉15mmh,上方加秦艽,20剂,水煎服,服法同前。96年3月18日四诊,腰痛愈,晨僵症状消除,髋关节仍有轻度疼痛,胃部不适,纳差,舌质红,上方去莪术,加枳壳、沙参,5剂,一日一剂,水煎服,胃部症状消除,继服20剂。96年4月25日五诊,髋疼减轻,血沉9mmh,上方加灵仙、淫阳藿,30剂,三日二剂,水煎服。96年6月14日六诊,疼痛消除,血沉正常,继服上方20剂,巩固疗效。96年7月17日随诊,病情稳定无反复,给加味益气丸2个月量口服,以巩固疗效。并嘱避免感冒和过劳,昂首挺胸,加强营养,多做户外活动。随访8个月无复发,从事日常活动。
2 讨论
强直性脊柱炎属痹证范畴,是临床疑难病之一,受害者多为青年男性,危害大,往往造成残废。郭老通过多年研究,总结出一整套审证施治的理论和方法,郭老认为阴阳是万物变化的总纲,任何疾病均由阴阳失调所致,并认为邪不得虚不能独伤人,阴阳偏虚是致病的根本,是外邪入侵致病的条件。认为正气虚损,风寒湿热等外邪乘虚侵入机体,侵袭筋骨,阻闭经络,气血不能宣行而发为痹。他化繁为简,提纲挈领,将强直性脊柱炎分为阳虚和阴虚两型。阳虚者,首因卫外之阳不固,腠理空疏,风寒湿之邪乘虚侵入,留滞筋骨,阻闭经络,气血凝涩而为痹;其次,肾阳虚损,不能推动温煦脏腑器官,四肢百骸,复感寒湿,而出现下元虚寒,形寒肢冷,腰身重着冷疼等火不抵寒之症状;其三,脾阳不振,不能运化水湿,复感外邪,重困脾阳,寒湿不化,经络闭阻,而出现纳滞,乏力,身困不适等。阴虚型,多因伤风感冒,外感风热,损耗阴液,病后,虽热势已去,而余热留滞筋骨、督脉;或素体阴虚,阴液不足,不能尽滋养濡润之职,外邪入侵,阻闭经络而发为痹。因此,郭老认为,治疗上当调阴阳,补气血,壮筋骨,扶正祛邪。扶正是纲,祛邪是目,正气复,则邪去病愈。郭老在治疗此病时,尤其注意调理脾胃,认为脾胃为后天之本,脾胃健,则气血生化有源而正强,阴阳有根而和合;脾主运化水湿,脾健则湿自除。郭老还认为,气血调达,阴阳和合机体的适时活动及情志密切相关,认为机体必须与自然环境相适应,才能安泰无恙;认为动则使通,情志舒则气机畅,气血和,阴平阳秘,病自息;治疗上强调根据不同证型及病情,进行适当功能锻炼,多做户外活动,从事适当工作,以调畅心情,调和阴阳,达到防病治病的目的,有利于疾病的治疗和
康复。
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