专家答疑︱双联抗血小板聚集治疗中消化道损伤的防治

奇迹s归来 2018-05-24

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本辑专家答疑有请北神经内科的陈玉辉、龚涛教授来解答Shyjtcm的提问

提问：临床上收治的急性脑梗塞患者，如果使用双抗药物，需要常规加用质子泵抑制剂吗？

解答：缺血性卒中（ischemic stroke，IS）/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的抗栓治疗中，抗血小板聚集治疗是一种有效的方法。根据病因、病情以及疾病的不同阶段采用不同的抗血小板聚集治疗方法。在急性期治疗及二级预防中，最常用的方法为单一抗血小板聚集治疗，一般不需要常规双联抗血小板聚集治疗，主要的不良反应为出血，包括颅内出血及颅外出血，而颅外出血中消化道损伤的防治最为重要。目前临床的抗血小板聚集治疗药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等，双联抗血小板聚集治疗多指阿司匹林联合氯吡格雷治疗。

指南推荐对IS/TIA双联抗血小板聚集治疗的适应证包括

（1）非心源性IS/TIA发病在24小时内；具有卒中高复发风险［ABCD2评分≥4分］的急性非心源性TIA或轻型IS患者［国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤３分］，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为IS/TIA长期二级预防一线用药。

（2）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）者，尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天，此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防治疗。

（3）伴有心房颤动的IS/TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗。

（4）对于IS/TIA患者，1年以上双联抗血小板聚集治疗会增加出血风险而不能减少脑卒中复发风险，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗。

双联抗血小板聚集治疗的风险

抗血小板聚集治疗引起的常见不良反应包括消化道损伤、出血（颅内出血与颅外出血），少见的不良反应包括过敏、水杨酸反应、头痛、眩晕、头昏和感觉异常等。消化道损伤最常见，也是阿司匹林和氯吡格雷常见的不良反应，两者联合用药发生消化道损伤的风险更高。消化道损伤多发生于抗血小板聚集治疗12个月内，3个月是高峰期。消化道损伤的症状包括恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等，严重者可出现消化道大出血。因此对于需要双重抗血小板聚集治疗的患者需要评估消化道损伤的风险，并及时予以预防。

评估双联抗血小板聚集治疗的消化道损伤风险

服用抗血小板聚集治疗药物容易发生消化道损伤的人群包括：

65岁以上的老年人；
有消化道出血、溃疡病史；
有消化不良或有胃食管反流症状；
两种或两种以上抗血小板聚集治疗的患者；
合用华法林等抗凝药物的患者；
合用NSAIDs（塞来昔布、洛索洛芬等）或糖皮质激素的患者；
幽门螺杆菌（Hp）感染；
吸烟；
饮酒等。

对双联抗血小板聚集治疗的消化道损伤高危患者的治疗

（1）根除Hp治疗

对需要长期服用抗血小板聚集治疗且消化道损伤高危的患者，建议在长期抗血小板聚集治疗前检测Hp，阳性者应根除，目前推荐质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑、雷贝拉唑等）、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10～14天，其他可选方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。

（2）PPI药物和H₂受体拮抗剂（H₂RA）

一般而言，抗血小板聚集治疗的患者不需要常规服用药物预防消化道损伤，但对双联抗血小板聚集治疗的高危患者，建议服用PPI或H₂RA。PPI是预防抗血小板聚集治疗相关消化道损伤首选的药物，疗效优于H₂受体拮抗剂（H₂RA，如法莫替丁、雷尼替丁等），但H₂RA费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用。建议消化道出血高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H₂RA或间断服用PPI。服用氯吡格雷的患者联合使用PPI时应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑，因这两种药物会降低氯吡格雷的抗血小板作用，建议选用对氯吡格雷影响较小的PPI药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑。H₂RA药物中尽量不用西咪替丁，因其可影响氯吡格雷疗效，建议选用法莫替丁、雷尼替丁。

总之，并非所有IS/TIA患者需要服用双联抗血小板聚集治疗药物，也并非所有接受双联抗血小板聚集药物治疗的患者都需要预防性服用消化道损伤药物。双联抗血小板聚集治疗的患者需要评估消化道损伤风险，对高危患者应筛查Hp感染，阳性者应予Hp根除治疗，在抗血小板聚集药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。

（北神经内科陈玉辉、龚涛）

参考文献

1.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(3): 264-270.

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