儿童炎症性肌病的临床诊断思路

kmtaoge 2018-05-25

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儿童炎症性肌病分为自身免疫性肌炎和感染性肌炎。自身免疫性肌炎一般称为特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatorymyopathies，IIM），也称儿童肌炎，是一组相对罕见但是累及多系统的严重风湿性疾病，是环境因素作用于遗传易感个体的自身免疫性疾病。感染性肌炎包括病毒性肌炎、细菌性肌炎、寄生虫肌炎等。

一、儿童IIM的临床分类

IIM 包括皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）等（表1）。IIM在成人更为常见，表现为慢性近端肌肉炎症和肌无力。儿童肌炎占所有炎症性肌病的7%，其中幼年DM（JDM）最常见，PM及其他类型肌炎多在20岁以后发病。

二、儿童IIM的诊断和鉴别诊断

儿童炎症性肌病临床诊断主要依靠临床表现、血清肌酸激酶（CK）和肌电图检查结果，病理检查可进一步确定诊断，而进行血清抗体检查对于治疗和预后判断有一定的帮助。

儿童IIM多数亚急性起病，呈亚急性或慢性进展性病程，但有时可急骤起病。主要表现为肌无力，此外还可看到其他系统损害。无限局性肌群萎缩或假性肥大，少有关节挛缩。腱反射常减弱，在一些严重肌无力或肌萎缩患者，腱反射消失。对于婴儿诊断IIM要慎重，尤其要注意病理表现为炎症性肌病的LMNA 基因相关先天性肌营养不良。现可参考儿童肌炎评分（child myositis assessmentscore，CMAS）等量表来评价肌炎活动性和损伤严重程度及预后。IIM可出现其他系统损害表现，如发热、皮疹、无畸形性关节炎、胃肠道症状，呼吸系统、心血管、神经系统受累等。

在辅助检查方面，常进行以下检查：（1）血清肌酶谱：最敏感的肌酶指标是肌酸激酶（CK），需要注意的是，DM患儿在活动期仅2/3有血清CK增高。因此，需要注意其他肌炎相关酶学检查，如天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、醛缩酶等。（2）血清抗体：可检测肌炎特异性自身抗体如抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体、抗信号识别颗粒（SRP）抗体等，但是阳性率不高。红细胞沉降率（ESR）可增快。（3）肌电图：提示肌源性损害。（4）影像学：肌肉磁共振检查有助于评价疾病活动性、肌肉水肿和肌肉损害部位。（5）肌肉活检：对诊断和鉴别诊断非常重要。

鉴别诊断：应分析患儿发病年龄、起病方式、病程、家族史、有无肌外症状等。肌外症状需要重点观察皮肤、关节等症状和体征（表2）。感染性肌炎以病毒性肌炎为常见，也称儿童良性肌炎，多数急性起病，有前驱感染史，伴肌痛，肌无力不明显，腱反射存在。呈自限性病程，多在2周后恢复。血清CK可显著升高甚至达上百倍，多数在2周后逐渐下降恢复正常。

三、幼年型皮肌炎（JDM）的诊断思路

JDM虽然是最常见的儿童炎症性肌病，但仍然是罕见的系统性自身免疫性血管病，以对称性四肢近端肢体无力和特异病征性皮疹为特点。起始治疗前病程的长短影响到临床症状，实验室检查和病生理改变，而且还影响疾病的预后，包括病理性钙化的发展，该并发症的出现增加病死率。

国内尚无JDM流行病学资料，美国JDM年发病率为3.2/100 万儿童，平均发病年龄为7 岁，25%患儿＜4岁起病。女∶男为2.3∶1。多数亚急性起病，呈亚急性或慢性病程，但有时可起病急骤。半数患儿以皮疹起病，常先于肌炎的临床症状至少几个月。包括（1）眼睑淡紫色皮疹：具有特征性，一侧或双侧眼睑出现，常伴眼睑或面部水肿。（2）Gottron征：具有特征性，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，表现为伴有鳞屑的红斑、皮肤萎缩、色素减退。（3）暴露部位皮疹：面、颈、前胸（V字区）或背、肩（披肩征）红斑，暴露在太阳下红斑加重，有时出现瘙痒。（4）技工手：手指侧面、掌面皮肤过度角化、变厚、脱屑、粗糙伴皲裂，类似技术工人的手。（5）甲皱毛细血管扩张和甲周红斑：通过放大镜可见扩张的毛细血管呈腊肠样，血管丢失，反映疾病活动性。（6）其他：皮肤异色病样改变可能是淡紫色红斑区皮疹慢性活动性的结果，导致花斑状低色素、高色素、毛细血管扩张和萎缩，伴或不伴鳞屑。个别JDM还可出现全身性水肿。不常见表现包括萎缩性头皮病变伴非瘢痕性脱发、脂膜炎和网状青斑。38% JDM患儿存在皮肤瘙痒，常伴继发性表皮脱落和糜烂，有助于鉴别DM和系统性红斑狼疮的皮肤损害，后者罕见瘙痒。

经典JDM 皮损多表现为隐匿、短暂、轻微鳞屑、随机分布的红斑，逐渐发展成为较固定的损害，包括Gottron丘疹和淡紫色皮疹。部分患者可突然出现持续性红斑，常出现在光敏感分布区。

皮损常从肢体红斑开始，甲周红斑和毛细血管扩张持续存在，发展到Gottron丘疹。

1/4患儿以肌无力起病，四肢无力缓慢发展，持续进展数周到数月。常呈对称性分布，一般近端肌肉无力明显，在个别进展和罕见的急性病例，由于累及口咽部肌肉和食管上部可出现吞咽困难，呼吸肌受累出现呼吸困难，腱反射存在，但在一些严重的肌无力或肌萎缩患者，腱反射消失。其他表现可有发热，无畸形性关节炎；伴血管炎可出现胃肠黏膜坏死、胃肠穿孔和出血及视网膜血管炎等；心脏损害可出现房室传导阻滞、快速性心律失常；可伴间质性肺病，出现间质性肺炎、肺纤维化、弥漫性肺泡损伤，呼吸道症状有时可先于皮肤和肌肉症状，胸部CT检查示肺部呈现网状和毛玻璃样改变，弥漫性肺泡损伤仅见于DM伴间质性肺病。皮下钙化多发生在肌无力之后数月至数年。钙化的发生与诊断、治疗延误有关，与肌酶高持续时间长、病程长有关，是疾病预后不良征象，局限性和轻微钙化可随治疗消失，在受压部位（肘、臀、背部）可导致溃疡形成，较广泛的钙化可导致严重疼痛、关节挛缩，甚至死亡。以往文献报道JDM合并有广泛皮肤血管炎、全身水肿及神经系统损害，可能提示预后不良，故对JDM患儿进行全面各脏器功能评估十分重要。

传统的肌炎特异性自身抗体如抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体、抗SRP抗体仅在不足10% 的JDM患儿中发现，近来发现了更为常见的新抗体，如抗TIF1抗体，抗NXP2抗体，阳性率近40%。肌电图显示自发电活动增多伴纤颤电位、复合重复放电、正锐波。运动单位电位为低波幅、短时限、多相电位。肌电图有助于明确肌病的活动性。肌肉CT 扫描可显示JDM 皮下钙化和筋膜钙化。MRI有助于评价疾病活动性、肌肉水肿和肌肉损害部位，在T2加权像和短T1翻转复原像（STIR），活动性病变可显示高信号，其信号强度与疾病活动性呈正相关。MRI 的T2弛豫时间可作为检测肌肉炎症的定量指标，与疾病活动性、肌力下降程度相关，与CK水平无关。甲皱毛细血管显微镜检查可用于监测疾病的活动性，预测病情严重性和临床病程。肌肉活检对诊断和鉴别诊断很重要，尤其是皮疹不典型患儿。JDM肌肉病理改变的核心是炎细胞浸润和肌纤维坏死。浸润的炎细胞主要在血管周围或肌束衣，可见束周肌纤维再生、萎缩和肥大，伴随毛细血管密度明显下降和出现许多非特异性酯酶强阳性的毛细血管。束周肌纤维变性是DM的典型病理改变，尤其在缺乏炎细胞浸润时。

传统的JDM 诊断标准延用1975 年Bohan和Peter标准（B/P标准）。即（1）肌肉损害：对称性进行性近端肌无力；（2）典型皮肤损害：眼睑和眶周水肿性紫红色斑，Gottron征；（3）血清CK升高；（4）肌电图呈肌源性损害；（5）肌活检提示束周肌纤维变性和肌内衣为主的炎细胞浸润，毛细血管坏死。有典型皮疹和其他两条指标可能为DM，有典型皮疹和其他3条指标确诊为DM。对于无皮疹者需行肌活检排除其他肌病。国外有研究发现，仅56%儿童风湿免疫科医生针对患儿行肌电图检查，61% 行肌活检检查；我国有可能更少。鉴于此两项检查都是有创检查，行无创的肌肉MRI检查评估肌肉水肿等可以备选；但是，对于具有典型皮疹的JDM 患儿来说，肌活检在鉴别诊断时意义更大。目前，国际上正在修订诊断标准。