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1991年Dalanks提出了IIM的一个亚型，即散发性包涵体肌炎（sIBM）的诊断标准，其主要特点是50岁以后起病，临床上以明显手指屈肌和股四头肌不对称受累为特点，肌肉活检病理可见单核细胞侵入非坏死肌纤维和镶边空泡肌纤维。 PM、DM、sIBM三个亚型的分型诊断标准在相当长的时间内获得了广泛国际共识。2004年欧洲神经肌肉病中心（ENMC）对IIM提出了新的诊断和分类标准，根据肌肉活检病理特征，将传统的PM分为PM、免疫传导的坏死性肌病（IMNM或NAM）和非特异性肌炎（NSM）3个亚型，与皮肌炎、sIBM并列存在，但对IMNM和NSM的确切分类标准仍然存在争议。风湿领域的专家还提出了基于血清抗体进行分类的亚型。如抗合成酶抗体综合征（ASS）和重叠综合征。 IIM作为自身免疫性肌病，其诊断的关键是通过病理学或血清学方法确立自身免疫的证据。在Bohan和Peter的诊断中，以淋巴细胞为主的炎细胞浸润是唯一的自身免疫的证据。由于某些类型的肌营养不良（如FSHMD、LGMD2B、2A）可以有不同程度的继发性炎性细胞浸润，因此其诊断的特异性受到质疑。早在2003年Dalanks和Hohlfeld就将MHC-1作为肌肉自身免疫过程的病理诊断标志物纳入诊断标准，肌纤维的自身免疫损伤过程。 MxA（myxovirus resistance A）是新近发现的一种干扰素诱导的蛋白，有研究显示肌细胞内MxA表达对DM诊断的敏感性和特异性分别达71%和98%。膜攻击复合体（MAC）表达也是重要的自身免疫标志物，毛细血管表达常见于DM，非坏死纤维表达常见于血清SRP和HMGCR抗体阳性IIM。 肌炎抗体是IIM重要的血清学自身免疫标志物，目前已经发现了包括抗信号识别颗粒（SRP）、3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体、抗Mi-2、黑色素分化相关基因5（MDA5）、转录介导因子1γ（TIFγ）、核基质蛋白2（NXP2）、小类泛素调节激活酶（SAE）以及氨酰基Trna合成酶（Jo-1、EJ、0J、PL-7、PL-12、KS、Ha、Zo）抗体等15种肌炎特异性抗体（MSA）。 与肌肉活检病理不同，血清学检测不受活检标本取材局限性的影响，被认为是理想的IIM诊断标志物。不同的自身免疫抗体具有不同的临床特点，SRP和HMGCR抗体阳性多见于NAM，并作为NAM的主要诊断依据，其临床特点是肌酶增高明显，肌肉活检多无明显的炎细胞浸润，肌肉以外的其他组织较少受累及。TIF1γ、NXP2、MDA5、SAE、Mi-2、多见于皮肌炎且容易合并恶性肿瘤，而Jo-1、EJ、0J、PL-7、PL-12、KS、Ha、Zo抗体阳性的患者统称为抗合成酶抗体综合征（ASS），常伴有明显的肌肉以外的其他组织受累症状，如关节炎、间质性肺病、雷诺氏现象和“机械师手”等。 当前IIM诊断面临的主要挑战是如何确定自身免疫的证据。肌肉活检由于其取材的局限性和判断的主观性，活检病理的自身免疫证据判断有可能出现一定程度的偏奇。继发性的炎性细胞浸润和散在的MHC-1、MxA以及MAC表达也为病理鉴别诊断提出了挑战。 血清自身抗体证据的确立主要面临抗体检测方法的特异性和敏感性问题，其次，有些潜在的IIM患者目前还找不到任何病理学和血清学自身免疫的证据，容易误诊为进行性肌营养不良而错过早期有效治疗。 对于病程1~2年内的坏死性肌病患者，如果肌营养不良相关基因二代测序没有找到致病性突变，建议尝试激素或免疫抑制剂治疗。IIM是一组可治疗的获得性肌肉疾病，几乎所有确诊的IIM患者（除IBM外）都对类固醇激素治疗有一定疗效，类固醇疗效不满意者，加用MTX、AZA、CTX等免疫抑制剂后，症状多能获得进一步改善。近年发现利妥昔单抗对一些顽固型疗效不佳的IIM可能有效。 IIM预后在一定程度上取决于肌肉受损程度和病程长短，越早治疗，遗留的运动功能缺陷就越轻。如果没有早期开始治疗，肌肉损害严重，多数肌纤维被脂肪和结缔组织取代，治疗预后比较差。因此，早期诊断早期治疗尤为重要。 焉传祝 博士研究生导师，二级教授，泰山学者，山东大学齐鲁医院副院长，青岛院区院长。目前任中华医学会神经病学分会副主任委员，中华医学会神经肌肉病学组组长，《中华神经科杂志》副总编。获山东省科技进步二等奖2项。国家自然基金面上项目4项。 主要研究方向：神经肌肉病，神经遗传病代谢病，神经系统罕见病。 End——End——End—— 觉得有用好看 ，记得点赞【也可以评论发表您个人的见解与看法或疑问】 |
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