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脊柱后路手术往往会导致肌肉萎缩、肌肉失神经支配和瘢痕形成。这些因素可能引起术后疼痛，增加住院时间，甚至导致长期慢性疼痛。为了避免这些问题，脊柱微创外科技术（MIS）已经被用于治疗各种脊柱疾病。与传统后路手术相比，微创手术能够达到相同的临床疗效，同时可以减少出血量和缩短住院时间。在脊柱损伤方面，微创手术已经被证明有其优势。但是微创手术在治疗脊柱畸形方面仍缺少相关文献报道。 Anand等报道了微创手术治疗12例退行性脊柱侧凸的早期临床疗效。 Anand的病例应用了侧方入路和后方经皮椎弓根螺钉进行360°融合。 微创手术治疗小儿脊柱畸形的目的是在能够达到和传统开放手术相同临床疗效的前提下，减少出血量，减少肌肉破坏，缩短住院时间，从而使患儿能够更快地恢复正常生活。对于青少年特发性脊柱侧凸（AIS）患者，如果脊柱柔韧度好，标准的后路手术可以达到70％～80％的矫形效果。相比成人退行性脊柱侧凸，AIS的脊柱柔韧性更好，因此更加适合用微创手术治疗。成人退行性脊柱畸形不适合应用微创手术治疗的另一个原因是单纯微创手术很难完成椎间融合。而在小儿脊柱矫形手术方面就不用考虑这方面的问题，因为脊柱一般会在术后自发融合。一个随机对照研究比较了AIS患者不进行骨移植和进行自体骨移植术后脊柱的融合情况，仅发现1例患者出现不融合，而仅有的这1例是出现在自体骨移植组。 我们应用微创手术治疗了38例患者（表22.1）。适应症分为三类： 1、长融合节段的上端。 2、AIS患者。 3、生长棒系统中椎弓根螺钉置入。 AIS或scheurmann病后凸畸形后路融合矫形术后发生近端交界性后凸是一种常见的并发症。在一项410例SIA患者行后路矫形融合术的研究中，术后PJK的发生率达32％。这些研究表明融合节段数目的增加和胸椎后凸的改变是术后发生PJK的危险因素。保护近端交界区的软组织、韧带和小关节可以减少PJK的发生。因此，在融合节段的近端采用微创手术技术可以使近端软组织结构得到最大的的保护。通常在融合区的近端2个节段通过微创手术方法进行置钉融合。图22．1展示的是在长融合节段的近端采取微创手术方法进行融合的病例。 单纯的微创手术可以用于治疗柔韧度好的AIS患者。典型的病例是侧凸Cobb角小于30°，且无明显的胸椎后凸畸形（小于10°）。手术取正中切口，结合经皮置钉技术完成手术操作。我们采用多轴钉使内固定棒在筋膜下安放更加容易。 内固定棒安置完毕后，通过90°旋棒技术达到冠状面矫形。同样的，可以采用 Vallespir等所介绍的技术。 Vallespir介绍的技术是在脊柱凸側椎弓根螺钉上安置两根内固定棒，通过将这两根钛棒进行分离操作以矫正冠状面畸形。冠状面完成矫形后，通过椎弓根钉的连接工具进行去旋转操作到达到轴向矫形。在冠状面和轴向矫形的过程中应时刻注意矢状面胸椎后凸的恢复和保持，因为矫形过程可能导致胸椎后凸的减小。患者手术前摆放体位时胸垫的放置对于保持胸椎后凸十分重要。图22.2展示的是单纯通过微创手术治疗AIS患者的病例。 到目前为止，我们应用微创手术治疗了15例AIS患者。患者平均年龄是14岁，平均随访时间为8个月。术前平均Cobb＇s角为54°，术后平均的Cobb＇s角为18°，平均矫形率为67％。胸椎后凸从术前平均31°减小至术后26°。平均手术时间为470分钟，平均透视时间为192秒。并发症包括术我们后8个月近端椎弓根螺钉拔出1例，已行翻修手术治疗。表22．2显示了研究结果。 生长棒系统常用于治疗小儿脊柱畸形，生长棒能够在控制畸形的同时允许脊柱继续生长，在置入椎弓根螺钉的显露过程中，无意暴露脊柱骨性结构可能是导致其自发融合的原因之一。在内固定的两端采用微创手术技术置钉可以减少这类问题的发生。 虽然微创手术目前已经能够完成椎间融合，但是单纯应用微创手术治疗小儿脊柱畸形仍然依靠小关节和椎板间融合。在可能的情况下打磨骨皮质进行后方融合，同时，也可应用刮匙去骨皮质。在置入椎弓根螺钉之前植入骨皮质与骨松质混合的骨条牢固。除此之外，还可从椎弓根内抽吸骨髓后进行骨移植。 微创手术技术的快速发展已经允许它被应用于小儿脊柱畸形矫正，小儿脊柱具有易融合和柔韧度好的特点，因此是应用微创手术治疗的理想对象。目前微创手术治疗小儿脊柱畸形的适应症有：在长固定节段的近端采用微创置钉融合以减少PJK的发生，单纯微创手术治疗AIS患者；生长棒系统中近端和远端锚点的固定，微创手术可以有效减少出血量，减少肌肉创伤。但是，手术时间和透视时间相比传统手术更长，尤其是在早期学习曲线阶段，在正确的掌握适应症的前提下，微创手术和传统手术能够达到相同的临床疗效，未来的研究将会进一步明确微创手术的适应症，更加深入地阐明微创手术治疗小儿脊柱畸形的益处。 |
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