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抓住主症 围绕主症用经方 主症是疾病本质的反映，抓住主症，从一定程度上说就抓住了疾病的本质。因而，根据主症来运用经方，就成为运用经方的一个要点。 所谓主症，就是这一病证所独具的，能够反映其本质的，区别于其他病证的独有表现。如麻黄汤证的恶寒无汗，葛根汤证的项背强几几等。抓主症，源于仲景《伤寒论》，其“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，就告诉我们，只要见到寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕等主症之一，就可用小柴胡汤治疗，而不必待所有证候完全具备。这为抓住主症运用小柴胡汤奠定了理论基础。仲景恐后人不解其意，还反复举例示之：“呕而发热者，柴胡汤证具”；“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”；“伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之”。必须明确的是，这种“但见一证便是”即抓主症的方法，并非专为小柴胡汤而设。如“病常自汗出者……宜桂枝汤”；“渴欲饮水者……白虎加人参汤主之”；“按之心下满痛者……宜大柴胡汤”等也是其例。以上都为抓住主症，运用经方，提供了范例。 杜某，男，32岁。5天前露宿户外而起病，现正盛夏却着长大衣任日光暴晒，仍恶寒不减。前医曾用香薷饮治之，然无效。余视其舌淡苔薄白，脉之浮而有力，问之未曾出汗，遂以麻黄汤治之。本院一老中医见状，私下谓余，盛夏用麻黄汤，慎之，慎之!余对曰：有是证则用是药，何慎之有？径直用之。果一煎药后，脱去大衣，二煎药后，诸症消失。 《素问·热论》有一日太阳，二日阳明，三日少阳之说。《本草纲目》谓“香薷乃夏月解表之药，如冬月之用麻黄”。本案患者发病于盛夏，且病已6日，理当禁用麻黄汤。然前医用香薷饮无效，显见病重药轻。余抓住恶寒无汗这一主症，辨为太阳伤寒，用麻黄汤治之，果获殊效。  剖析病机 对照病机用经方 某些疾病与所用方剂之间，从表面上看，好象风马牛不相及，但仔细分析其病机与某经方所主治病证病机之间却有病因、病性等内在的联系。据此，即可将经方借用来治疗某些病证，从而扩大经方的应用范围。 占某，女，43岁。患者由产后涉冷水河而致身痒、红疹，曾数度投医，或养血息风，或凉血祛风，皆无显效。现诉在冷水中洗衣红疹即发或加剧，尤以冬季为甚，伴形寒肢冷，小腹隐痛，倦怠纳差，大便溏软，夜尿2～3次。动辄感冒10余日不愈。视其舌淡红，苔薄白，脉之沉细。综合四诊，知为脾肾阳虚，卫阳不足所致。遂拟桂枝附子汤加味：桂枝、白芍、附片、白术、炙甘草各10g，荆芥、防风、干姜各6g，生姜3片，红枣10枚。3剂后痒、疹减轻，又5剂后未再发作。 桂枝加附子汤的主治症为“汗漏不止”，而本例的主症为“瘙痒”与“红疹”，两者看似风马牛不相及，但细加分析，则两者之间有一定的内在联系。本例在病因上，由产后涉冷水河而起；在病史上，养血、凉血祛风无效；在主症上，身痒与红疹触冷水即发或加剧，尤以冬季为甚，且伴一系列脾肾阳虚之证，更有动辄感冒之卫外气虚见症，因而可以得出卫阳不足，这与桂枝加附子汤证有类似的病机，从而以桂枝加附子汤取效。用桂枝加附子汤治愈荨麻疹，这无疑扩大了其原有的应用范围。 辨明经络 根据经络用经方 仲景以六经论治外感热病，而六经各有主方，手足六经的循行有一定部位和走向规律，因此在临床上对一部分疾病就可辨明经络所属，而有针对性地运用经方治疗。 孙某，男，32岁，患者右足背外缘至第四、五趾疼痛数天，经摄X线片检查骨骼无异常。前医据其扭伤而施以活血化瘀、理气止痛方药3剂，并辅以理疗，疼痛不减。现行走须借助于拐杖，着地则痛不可忍，伴口苦、恶心，视其局部不红不肿，舌红苔薄黄，脉之弦而有力。思索再三，并查经络循行图，认为瘀在足少阳胆经，致足少阳经络之气运行不利，拟小柴胡汤去人参，加牛膝、延胡索各10g，2剂。两日后下班途中路遇患者，喜告：当日一剂药尽，疼痛大减，2剂药后，疼痛即止，现行走如常。 足少阳胆经，“其直行者……沿下肢外侧中线，过股、膝、胫至外踝之前，沿足背前行，出于第四趾外侧端”。今患者疼痛部位和走行与此相合，又伴口苦、恶心等少阳见症，可见瘀在足少阳经，致经气运行不利，不通则痛。用小柴胡汤疏利少阳经气，加延胡索者活血止痛，加牛膝引药下行。药到病除，并非偶然。 依遵古训 注意煎服和调理 运用经方，固然必须抓住主症，剖析病机，辨明经络，但还要注意煎服之法和饮食调理，否则会功亏一篑。 例1：刘某，女，40岁。右侧肢体冷痛1年，遇寒痛甚，得温减轻。时逢伏天，穿长袖衣裤尚恶风汗出，伴倦怠纳呆。观其形体肥胖，舌淡苔白，脉之沉滑。此乃寒痹，表里阳虚，营卫不和。拟用甘草附子汤和当归四逆汤加减，温经散寒，活血通痹。然住院2个月余症状仅有轻微改善，抗“O”仍达1200单位，血沉45mm/h。沉思后悟及，殆无煎法不当乎？遂仍用原方8剂，嘱将附片先煎半小时。药尽后复查，抗“O”降至600单位，血沉20mm/h。再进6剂，诸症消失，抗“O”正常。 例2：胡某，男，45岁。醉酒后心下痞塞，按之不痛，口干，恶心，视其舌苔薄黄，脉之浮数有力。此为热痞，当用大黄黄连泻心汤。予原方2剂，然服后诸症依旧。辨证无误，选方亦无不妥，不效之因何在？仲景原方后说：“以麻沸汤（滚开水）二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服”。嘱按法取汁服用，果2剂痛除。 例3：陈某，男，36岁。患者体质较差，动辄感冒月余不愈。7天前因洗澡后受凉，现自汗恶风，脉浮无力，舌苔薄白。此营卫不和，卫外不固之证，予桂枝汤3剂。服后仍自汗。何以不效？细思桂枝汤方后有“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”和“温覆令一时许”之说，于是嘱患者按仲景法，再服3剂，果1剂知，3剂病愈。 例1与例2误在煎不得法。前者误在煎药时间过短。盖附片为治寒痹要药，气厚味重，久煎方可发挥其祛风胜湿之功，并去其毒性。后者则误在煎药时间过长。因热痞乃无形邪热结于心下，气塞不通，而大黄黄连泻心汤中多为苦寒之药，气厚味重，若煎煮时间过长，必走胃肠而行泻下之功。仲景用麻沸汤渍之须臾绞汁者，意欲取其气之轻扬，不欲其味之重浊，以利清上部无形之邪热。上述两则病例初诊时误在煎药之法不当，在煎药时间上当长者却短，宜短者却长。致使辨证虽准，选方虽当，却收效甚微，甚至无效。后分析不效之因，按法煎药，果收良效。例3营卫不和而自汗出，须用桂枝汤发其汗，令营卫调和。欲桂枝汤发其汗，还须啜热稀粥和温覆一时许，助药力之温以发汗，且热粥之谷气能资助汗源，使汗不伤正。初诊就因未遵仲景之训而服法不当以致罔效。 【本文选自《杏林40年临证手记》，人民卫生出版社，作者：舒鸿飞。】 |
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