学术｜Who is a bigger one?

一天，肝脏，胃肠和隔彼的肚皮（腹壁）大吵了一架

起因就是一个论点：Who is a bigger  one?（谁是老大？）

内脏与腹壁相互不服气，肝脏说：我们肝脏及附属的胆道系统绝对的是老大，哪天我们不干活了（肝衰）你们谁都吃不消。

胃肠不服气，我们若衰竭了，不干活，你们统统都失去了动力。

肚皮笑了笑，说：你们说这话也不怕被人笑破肚皮？说真的，你们没听说有“主动减容”这一个观点，为了恢复我肚皮的完整性，将你们这些费物切了去或切了部分去，好让我这“大肚难容的肚皮容的下，呵！

正在吵的不可开交之时，大脑开了腔：肃静！肃静！肃静！

一群没有脑子的废物！不要吵，Who is a bigger  one? 这个问题，且听我给你们慢慢的分析：

一、腹壁与消化道的依存性

　　腹壁不单单是可以看作是机体的“壳”仅为消化道提供“保护”。腹壁自身的功能往往很容易被忽略。但在病理的情况，如巨大切口疝时，内脏失去腹壁肌肉的约束与保护，疝入所谓的“第二腹腔（疝囊）”中，当第二腹腔发展到一定程度时，即腹腔容积与疝囊容积之比>20%时，可出现“腹壁功能不全”英文称之为“loss of abdominal domain”。这时，病人可伴有以下几方面的改变：

（国家疝学组的专家称为是）腹壁功能不全，表现在排便功能受到影响，小便也有困难。其他系统也受影响。

1）呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的“第二腹腔”突起，使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，这样影响胸内压,肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步降低

2）腹腔脏器 特别是空腔脏器，消化道及膀胱尤为明显。随腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 腹内压无法协调，可导致排便困难和排尿困难。

3）脊柱和胸廓的稳定性  从整体来看，腹部的形态近似桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形, 巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。

　相反，如消化道出现急骤变化，如外伤（包括手术）、急性广泛炎症、感染等情况下，腹腔内压急速上升。此时，完整的腹壁所致的腹腔内高压（>20mmHg）对内脏的功能甚至生命构成威胁，腹内压升高最终可出现“腹腔间室综合征”（abdominal compartment syndrome, ACS）,可进一步引起心血管、呼吸、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭，而危及生命。

二、紧急关头时腹壁须让位消化道，开放腹壁是首选

一旦临床上出腹内压升高和ACS时，将要到来或已经出现的多器官功能障碍来临时，最有效的方法仍然是开放腹腔（open abdomen）。依据“损伤控制(Damage Control)”理念，此时要在前腹壁中央做一长纵性长切口开放腹腔，彻底减压，常可使一些濒临死亡人得以生还。但敞开腹腔同时也给病人的管理带来挑战，如伤口的渗液、蛋白的丢失、水电解质平衡紊乱、继发性感染、最为严重和棘手的是肠瘘[6]。在英语文献中这种情况有一个专有名词，称为肠管空气瘘（enteroatmospheric fistulae）。 这是肠皮肤瘘一种特殊类型，胃肠道直接与空气相通，表面无软组织覆盖，也不形成真正的瘘道，自然愈合的几率较低。在开放腹腔中，肠空气瘘发生率约25%，死亡率约42%[12]。

开放性腹腔的肠空气瘘又是持续性腹膜炎的根源。在病人快速复苏后，可能还需要紧急剖腹探查来控制肠瘘。但往往并非简单，肠管的水肿、肠系膜短以及严重粘连等等，让术者无能为力。也许近端肠管造较为现实。常用的方法是有效的负压引流，控制瘘量，促进愈合等综合措施。

为了避免这种情况，采用材料的“暂时性关腹（temporaryabdominal closure）”方便实用的是用3升袋的暂时性关腹。现在随着生物材料的发展一些生物膜可以用以暂时性关腹。

真正要彻底解决和防止开放腹腔后的恶果，有人提出了计划性腹壁疝 planed ventral hernia 的理念。腹壁疝即有疝的被盖，有皮肤保护肠管。 从另一角度讲，计划性腹壁疝是一个安全的措施。换句话说，这种情况下根本没有所谓通过“减容”（切除肠道）的达到关腹的可能性。

这些观点对于要上战场的美国军医都要培训了才能上战场！

（上图，计划性腹壁切口疝）

三、先做计划性腹壁疝救命，然后，再做腹壁重建

计划性腹壁疝（planed ventral hernia）是腹高压或腹腔间室综合征最合适、最安全的结果。因为大多数腹壁疝（切口疝）是安全的。大疝并不影响生命。

根据疝被盖的完整性，计划性腹壁疝（planed ventral hernia）可分为I型和II型 。I型的计划性腹壁疝是有完整或稳定的皮肤覆盖，II型的疝是疝被盖尚不完整或不稳定的皮肤覆盖。

建立I型的计划性腹壁疝，常用补片材料或自体组织桥接筋膜间的缺损，皮肤通过游离或减张来实现。缺失或不稳定皮肤覆盖的II型计划性腹壁疝，腹壁的缺损往往更大，仅修补筋膜是不够的，需要更多皮肤覆盖、要求更复杂的重建技术。

将计划性腹壁疝的理念，用于腹腔内高压或腹腔间室综合征，这就是一种创新，就是一种损伤控制外科理念的具体体现。在这种高危状况下，任何一种所谓的“减容（消化道的切除）”都是不明智的作法。计划性腹壁疝，突出的是一个理念，从实施到实现也并非易事。需要不断地积累经验，也需要一些新的技。

对完成了计划性腹壁疝（planed ventral hernia）的病人，接下来的问题是腹壁的重建，从时间上考虑，腹壁的重建不需要过于着急，一般延期至生命安全、平稳后的相当长的一段时间后，要评估病人再次手术的耐受程度。从局部至全身，确保再次手术的安全性。计划性腹壁疝病人的腹壁重建的技术包括组织分离技术、补片技术加强和皮瓣转移技术。根据医生的水平，最好采用多学科协作（MDT）的方式更为妥当，请整形科、胃肠外科、疝和腹壁外科的医生共同参与，以保证手术的成功与安全

最后，大脑说：Who is a bigger  one? 我一句话总结：跨界、学科间融合是外科发展的一条大道，肚皮（腹壁）你肯定不是最大，不要老想只要有疝，我就要来补。更不要，人有天大胆，就补天大的疝！干什么都要量力！