 结肠造瘘术是直肠癌外科手术解除梗阻、转流粪便常见的手术方法，我国每年大约行 10 万例结肠造瘘手术。 中国「造口」之父－喻德洪教授曾经说过：「肠造口手术的目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术便没有任何意义。」 因此肠造口术后并发症的防治工作尤为重要。那么结肠造瘘术后容易出现哪些并发症呢？他们有什么显著的临床表现呢？又有怎样的预防和应对措施呢？本文就带大家一起探讨这一问题。 1 造瘘口坏死 造瘘口坏死多发生在结肠单腔造瘘，系造瘘肠管血运不足所致。单腔造瘘的肠管血运靠边缘动脉供给，后者可能由于手术时被误伤、腹壁缝合过紧或造瘘肠段及其系膜拉出时有扭转或张力等引起血管绞窄。 表现：造瘘后初期如发现造瘘口黏膜颜色发黑或失去正常色泽，表示肠管有坏死可能，需立即开腹探查。 处理：需要立即打开瘘口周围创口，将肠袢游离后拉出腹腔至肠管颜色正常为止，然后将坏死的肠管切除，再将正常的肠袢重新造瘘。 预防：在造瘘时必须观察造瘘肠段的血运，将血供不良的肠袢彻底切除，造瘘口处不要缝合过紧，缝合时不要有张力或扭曲肠段及系膜。 2 瘘口回缩 瘘口回缩系造瘘时结肠游离的长度不够或拉出不够。 特别是单管式的肠造瘘，外置的肠段不够长；袢式或双筒式的造瘘肠袢拉出腹腔后未固定牢靠；袢式造瘘时所用固定的玻棒抽出过早或肠管完全切断过早等，使得肠袢尚未与腹壁发生牢固的粘连，造瘘口有回缩的可能。 表现：术后造瘘口缩到皮肤创缘下或进入腹腔内。 处理：立即手术剖开原切口找到瘘口，将肠管充分游离，重新拉出到皮肤创缘以外，把肠管与皮肤边缘牢固缝合，或用玻璃棒穿过一个肠袢的系膜固定，同时用钳子夹住瘘口至少 12 小时以上，以待肠管与腹壁间形成保护性的粘连。 预防：造瘘时游离的结肠长度一定要够，单管式肠造瘘，外置的肠段要有 4～5 cm 长，双筒式的造瘘肠袢拉出腹腔后，要用玻璃棒穿过肠系膜固定，不能过早抽出，肠管完全切断不宜过早。 3 瘘口狭窄 瘘口狭窄系腹壁感染致瘘口周围形成过多的瘢痕或瘘口周围腹壁缝合过紧引起。 表现：术后造瘘口狭小，排便困难，严重的表现为肠梗阻症状。 处理：局麻下将瘘口周围的皮肤作一圆形切口，将瘘口周围的瘢痕组织切除，用手指伸入瘘口中再次探查。 如发现狭窄解除，即可将肠管切端的黏膜边缘缝到已经修切过的皮肤边缘上，使瘘口的黏膜翻转成袖状，露出皮肤表面约 2 cm，术后作湿热敷至创口愈合。 预防：对有狭窄趋向的病例可每日戴上橡皮指套伸入瘘口扩张一次。 4 造瘘口旁疝 结肠造瘘时如腹壁在拖出的肠袢周围缝合过松，或患者在术后早期即有腹胀和剧烈的咳嗽、呕吐等均可导致腹内脏器从瘘口周围脱出，引起造瘘口旁疝。 表现：瘘口周围有肿物突出，皮下出现缺损。 处理：如造瘘口旁疝在造瘘后不久即出现，应立即手术将脱出的肠袢纳回腹腔后重新缝合腹壁。术后注意肠道减压，防止腹胀发生。 如疝的形成是在造瘘较长时间以后，则手术时应先用酒精纱布塞住瘘口，手术野按无菌手术准备，然后进行腹壁疝修补术。 手术的要点在于腹壁各层组织解剖清楚后即可分层缝合，特别注意肌层与筋膜的正确对合。 预防：手术时对腹壁的缝合既不可过紧引起肠系膜血管的狭窄，也不过松造成以后的切口疝。 一般在肠管周围留一小指空隙即可，术后如有腹胀现象，应切开拖出的肠袢或部分放开单管式造瘘肠袢末端所夹的钳，以便及时减压。 5 瘘口脱垂 脱垂多为近端肠袢，远端肠袢甚少发生脱垂，原因可能是近端肠袢活动度过大之故。 表现：近端的整个肠壁由造瘘口脱出，实际上是一种肠套叠。 处理： ① 在瘘口周围作一圆形皮肤切口，逐层深入腹腔以游离瘘口和脱出的近端肠袢，逐渐拉出腹腔，即可使套入的近端肠袢自然复位，然后将过长的肠袢切除，另作一个新的造瘘口； ② 瘘口本身不动，单纯将脱出的肠袢齐头截去，然后将套入部与鞘部的切端相互缝合后再推入使之完全复位。 预防：手术时肠袢的游离无需过多，已经游离的肠袢应在拖出腹腔时略为拉紧，勿让肠袢在腹腔内有过松而屈曲的情况发生。 6 瘘口旁脓肿 瘘口旁脓肿多发生在腹壁之中，而腹腔内脓肿则较少见。 原因：腹壁缝合时缝线穿过肠壁致发生泄漏；肠袢拖出腹壁时污染了腹壁，特别是肠管在腹腔内即已切断者；肠袢的切开造瘘太早，瘘口周围尚未有保护性的粘连；造瘘口的肠袢处理粗暴，血运不佳，致有坏死现象。 表现：瘘口周围的腹壁出现红、肿、热、疼，形成脓肿时有波动感，患者可有发热。 处理：瘘口旁脓肿形成后，立即将化脓部分的皮肤缝线拆除 1～2 针以利脓液外流。如脓液是在更深的部位，可用血管钳将腹壁组织略为拨开，即可放出脓液。 预防：造瘘时固定肠袢，不应将缝线穿过肠壁，只可缝住肠系膜或结肠脂垂。 肠腔在未提出腹腔固定前最好不要切开，必须在腹腔内切断肠管者，其切端在提出腹腔时也需用纱布小心包好，以免污染腹壁。 瘘口的切开或开放一般至少在术后 12 小时，待至瘘口周围的腹壁切口黏合后方为安全。 7 瘘 硬质造口器材放置不当压迫肠管引起局部坏死可出现表浅瘘，深部瘘常由缝线的不当缝合造成。 表现：造瘘口周围出现经久不愈的瘘管，尤其是回肠造口时，含酶排泄物作用于瘘管，导致炎症出现。 处理：保守治疗无效，需切除瘘管，重建造口。 预防：建立造口时要严格无菌操作，清除一切异物、血肿。皮肤 - 黏膜缝合多选用 2-0 或 3-0 肠线，如果用非吸收性缝线，则术后 7～10 天必须拆线。 8 穿孔 穿孔部位常在结肠缝合于腹壁的部分，结肠附着固定与游离之交 界处亦多见。 主要因机械损伤，如插入肛管时戳破结肠，甚至行造口指诊时用力较猛也可引起穿孔，结肠灌洗时较硬的导管亦可穿破肠管。 早期发生原因与手术损伤有关，如电灼时损伤结肠；结肠与侧腹壁固定造口时，缝线穿透结肠全层或缝扎过紧；术中牵拉结肠过猛等术后可发生此类并发症，为空腔脏器穿孔的表现。 处理：穿孔一旦确诊，应立即手术。 预防：固定结肠时可利用肠系膜、肠脂垂进行缝合，或缝针仅穿过浆肌层进行固定缝合。结肠灌洗时改用圆锥体代替导管，则穿孔危险性大为减小。 9 内疝 作乙状结肠造瘘时，造瘘肠段与左侧壁层腹膜之间有一孔隙，术中未将造瘘肠段之系膜与壁腹膜作固定缝合封闭此空隙，使小肠可进入此空隙即形成内疝。 表现：乙状结肠造瘘术后不久如发生小肠梗阻，应考虑到内疝发生，若有内疝发生，应早日手术探查。 预防：术中必须将造瘘肠段之系膜与壁腹膜牢固缝合，封闭此空隙。 10 接触性过敏性皮炎 为排泄物所致的接触性皮炎，多为造口袋装置黏着剂引起的损伤性皮炎及念珠菌感染。轻者皮肤红肿，重则糜烂、溃疡。 处理：应使用皮肤保护软膏、油剂药物等治疗接触性皮炎。改进造口袋装置，避免损伤肠管周围皮肤，外用制霉菌素药物，治疗顽固性糜烂、溃疡等。 预防：选用无张力软质适透膜造口袋。 11 其他 除以上针对性防治对策外，术前心理护理及基础护理也十分重要。 由医护人员于术前对患者进行心理疏导，耐心讲解结肠造瘘的必要性、护理方法及术后可恢复正常生活状态等良好效果，提高其治疗依从性；同时术前给予营养支持，术中规范进行操作，术后及时清除造瘘口周围的积液或分泌物，营造良好创面愈合环境等，均有利于降低造瘘口相关并发症的风险。 |
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