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一、肺痈的概念及源流 1.肺痈的概念 肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征。 2.肺痈的源流 肺痈之病名首见于《金匮要略》,认为其未成脓时,治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤,并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方;清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则;清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热,救肺气”为要;明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现,提出初起在表者宣散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓。脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。 二、肺痈与西医病名的关系 根据肺痈的临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同。他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者,亦可参考本篇辨证施治。 肺痈的——病因病机 一、肺痈的常见病因 外因:感受风热,或风寒袭肺,内郁化热。 内因:嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味,痰热素盛。如宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。 二、肺痈的主要病机及转化肺痈的病位在肺。成痈化脓的病理基础,主要在于热壅血瘀。基本病机:邪热蕴肺,热壅血瘀成痈,血败肉腐而化脓。病理性质:主要表现为邪盛的实热证候。 病理演变:初期风热侵袭肺卫;成痈期为热壅血瘀;溃脓期肉腐血败;恢复期邪毒渐尽,邪去正虚,阴伤气耗或见脓毒不净,邪恋正虚。 肺痈的——诊断和类证鉴别 一、肺痈的诊断要点 1.临床表现 发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐黏浊痰经旬月左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。如脓血不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,消瘦,则转成慢性。 2.验痰法 肺痈病人咳痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。如《医学入门·卷五·肺痈肺痿》说:“肺痈……咳唾脓血腥臭,置之水中则沉。” 3.验口味 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。 4.体征 可见舌下生细粒,溃后迁延之慢性患者,还可见指甲紫而带弯,指端形如鼓槌。 二、肺痈与风温的鉴别 由于肺痈初期与风温极为类似,故应注意两者之间的区别。风温起病多急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒,咯吐浊痰明显,喉 中有腥味是其特点,特别是风温经正确及时治疗后,多在气分而解,如经一周身热不退,或 退而复升,咯吐浊痰,应进一步考虑肺痈之可能。 肺痈的——辨证论治 一、肺痈的辨证要点 根据其临床表现,辨证总属实热之证。初起及成痈阶段。症见高热,咳嗽气急,咯痰黏稠量多等,为热毒瘀结在肺,成痈酿脓,邪盛证实。后期溃脓之后,大量腥臭脓痰排出,身热渐退,咳嗽减轻,但因痰热久蕴,肺之气阴耗伤,则可表现虚实夹杂之候。恢复期,即以阴伤气耗为主,兼有余毒不净。 二、肺痈的治疗原则 治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒、化瘀排脓的治法,脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。具体处理可根据病程,分阶段施治。初期风热侵犯肺卫,宜清肺散邪;成痈期热壅血瘀,宜清热解毒,化瘀消痈;溃脓期血败肉腐,宜排脓解毒;恢复期阴伤气耗,宜养阴益气;若久病邪恋正虚者,则应扶正祛邪。 三、肺痈初期、成痈期、溃脓期、恢复期的主症、治法和方药 肺痈要看脓 1.初期 主症:恶寒发热,咳嗽,咯白色黏痰,痰量日渐增多,胸痈,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄,脉浮数而滑。 治法:疏风散热,清肺化痰。 代表方:银翘散加减。 常用药:银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草。 2.成痈期 主症:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利。 咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。 治法:清肺解毒,化瘀消痈。 代表方:千金苇茎汤合如金解毒散加减。 常用药:薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根。 3.溃脓期 主症:咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。 治法:排脓解毒。 代表方:加味桔梗汤加减。 常用药:桔梗、薏苡仁、冬瓜子、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根。 4.恢复期 主症:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓痰渐少,臭味亦淡,痰液转为清稀,精神渐振,食纳好转。或有胸胁隐痛,难以平卧,气短,自汗盗汗,低烧,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。 治法:清养补肺。 代表方:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。 常用药:沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、川贝母、冬瓜仁。 四、常见证候治疗加减变化 初期,表证重者加薄荷、豆豉疏表清热;热势较甚者,加鱼腥草、黄芩清肺泄热;咳甚痰多者,加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰;胸痛加郁金、桃仁活血通络。 成痈期,肺热壅盛,壮热,心烦,口渴,汗多,尿赤,脉洪数有力,苔黄腻,配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热;热壅络瘀,胸痛,加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络;痰热郁肺,咯痰黄稠,配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热;痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰脓浊量多,不得平卧,配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊;热毒瘀结,咯脓浊痰,有腥臭味,可合用犀黄丸,以解毒化瘀。 溃脓期,络伤血溢,咯血,加丹皮、山栀、藕节、白茅根,另服三七、白及粉以凉血止斑;痰热内盛,烦渴,痰黄稠,加石膏、知母、天花粉清热化痰;津伤明显,口干,舌质红,加沙参、麦冬养阴生津;气虚不能托脓,气短,自汗,脓出不爽,加生黄芪益气托毒排脓。 恢复期,阴虚发热,低烧不退,加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热;脾虚,食纳不佳,便溏,配白术、山药、茯苓以培土生金;肺络损伤,咳吐血痰,加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口;若正虚邪恋,咯吐腥臭脓浊痰,当扶正祛邪,治以益气养阴,排脓解毒,加鱼腥草、金养麦根、败酱萆、桔梗等。
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