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前言
（Albert Hoffa ）
常见固定方式 一 螺钉固定 螺钉种类 可用于Hoffa骨折内固定的螺钉种类包括松质骨螺钉、 Herbert钉、 无头加压螺钉等； 直径6.5mm的半螺纹空心钉、直径4.5、4.0、3.5mm的皮质骨螺钉/半螺纹空心钉。 Hoffa骨折到底选择何种螺钉进行固定，文献推荐的固定方式并不统一： 1.Benirschke等人（1993）建议使用3.5mm皮质骨螺钉固定； 2.Liebergall （2000）等人建议用直径6.5mm的松质骨螺钉； 3.Becker等人（2000）用3.5mm、4.5mm的皮钉与6.5mm松钉比较研究发现，这三种钉的固定强度没有显著差异。 4.Mize 等人（2001）认为克氏针及可吸收钉的强度不够，建议用4.0mm松质骨螺钉或其它相似螺钉； 4.Westmoreland(2002)研究发现小直径螺钉（3.5mm）的抗拔出力量与大直径螺钉相当。 5.Jarit GJ（2006）建议关节内骨折用小直径（3.5mm）的皮钉代替大直径的松钉。 Hak DJ等人（2005）用直径6.5mm半螺纹空心螺钉1枚（A组）、2枚（B组）；直径3.5mm皮质骨螺钉1枚（C组）、2枚（D组），共4分组对合成股骨Hoffa骨折模型进行固定后作了生物力学的比较研究。 结果发现： 2枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度明显高于1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉； 1枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度与1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉相当； 加用另1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉后仅轻微增加固定强度； 如果使用直径3.5mm螺钉，应至少使用2枚才能达到1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度。 无头加压螺钉：与普通螺钉采用埋头的方法置入相比，无头加压螺钉置入后在关节软骨面上留下的切迹较小，允许多枚置钉；无头加压螺钉可增加骨折块间压力，其抗轴向压缩及极限负荷明显大于空心拉力螺钉，可极大增加骨折端的稳定性。 但对骨质疏松患者及后髁粉碎骨折的病例，单纯使用拉力螺钉不但不能达到坚强固定，还会导致进一步的骨质压缩；螺钉的把持力也较弱，易致固定失败，因此有必要加用支撑钢板进行固定。 螺钉方向 Hoffa骨折最经典的固定方式是拉力螺钉由前向后（AP）固定，因为入路、显露及固定容易；同时，可从髁上非关节面入钉，避免了关节软骨损伤。 但研究发现，从后向前（PA）植入拉力螺钉对骨折固定的强度和稳定性显著高于由前向后（AP）置入的螺钉[Soni A 2012;Jarit GT 2006]。 选择PA还是AP置钉，还需考虑如下几个问题： 手术入路：PA得从后方（后外或后内）入路，暴露及置钉操作较困难，血管、神经损伤的风险高；破坏残存血运，有可能增加骨块的缺血坏死。 分型固定：如Letenneur I、III型骨折块较大，AP固定后方有较大的抓持骨块；但II型，尤其IIb/IIc型，后方骨折块较小，PA固定后螺钉前方抓持骨块大，强度自然比AP固定要高。 软骨保护：PA置顶，螺钉必然要穿过软骨面，大直径螺钉必须得埋头处理，势必造成较大的软骨缺损。 复杂骨折：合并股骨髁上、髁间骨折或双髁Hoffa骨折时，入路、固定方式等得全局考虑、权衡兼顾。 Xu(2016)等人以2枚6.5mm半螺纹空心螺钉从侧方非关节面打入，再以另一枚小直径（3.5mm或4.5mm）螺钉自髁间窝非关节面向前外侧（或前内侧）打入，形成三角形交叉螺钉固定的新方法治疗11例Hoffa骨折，与2枚平行加压固定的传统螺钉固定方式对比研究发现，该新方法与传统固定方法一样有效。 二 Buttress理念 由于Hoffa骨折存在较大垂直剪力，单纯螺钉固定失败病例报道较多。 垂直剪力—单纯螺钉固定易导致骨折移位、固定失败： Buttress固定理念 二 钢板-螺钉固定 在诸多螺钉固定失败的经验教训及在Buttress支理念支持下，各种拉力螺钉 钢板的组合应用均有报道，但总体以小直径拉力螺钉 小钢板支持或保护固定（后方/侧方）为主流趋势： 单纯后方Buttress钢板固定 后内侧单纯钢板螺钉直接Buttress固定 侧方支持/中和钢板 小直径拉力螺钉 外侧“L”形支持钢板 后方Buttress钢板固定 后方Buttress钢板文献支持 大直径拉力螺钉 重建板后内侧Buttress 无头加压螺钉（PA/AP） 重建板后内侧Buttress 后方 侧方双钢板固定 小直径拉力螺钉 1/3管型钢板（扭转）后外侧Buttress 外侧LCP中和钢板 小直径拉力螺钉 侧方支持钢板 后方Buttress重建钢板 小直径拉力螺钉 LCP侧方支持钢板 后方Buttress钢板 三 分型固定研究 Letenneur 分型 Letenneur I型 Letenneur I型Hoffa骨折骨块较大，有软组织相连，ACL和MCL有可能附着在骨块上；骨折线相对偏前，常见内固定方式为AP拉力螺钉固定，但也有其它固定方式的成功报道。 传统螺钉（小直径或大直径普通螺钉、无头加压螺钉）固定，从非关节面入钉（AP）。 传统拉力螺钉 后方butres或侧方中和钢板组合固定。 Sun等人(2017)对Letenneur I型Hoffa骨折常见内固定方式进行了生物力学研究：前后方向单纯螺钉固定（ AP组）、后前方向单纯螺钉固定（ PA组）、后方buttress钢板 拉力螺钉固定、侧方中和钢板 拉力螺钉固定，共4个实验性性固定组进行生物力学的对比研究。 结果发现，固定强度：钢板固定组（后方或侧方）总体的轴向强度高于单纯螺钉固定组；侧方中和板组能提供最大的固定强度、后方buttress钢板组次之；而螺钉组，PA组明显强于AP组。 Letenneur II型 Letenneur II型是完全关节内骨折，骨折线接近后髁关节面，骨折块较小，固定困难；因为没有任何软组织相连，易发生缺血性骨坏死及骨不连。 传统螺钉（小直径普通螺钉埋头或无头加压螺钉）固定（PA）。 传统拉力螺钉（小直径螺钉或无头加压钉多枚、埋头、PA打入）加buttress钢板进行固定[JM Shi 2013]。 也有人建议以CT分型的各分亚型进行不同的固定方式（但尚未得到广泛认可）： Letenneur III型 Letenneur III型骨折线呈斜形，骨折块较大，且ACL和LCL有可能附着在骨块上。 传统螺钉固定（AP或PA）。 III型骨折线呈斜形，骨折块较大，髁间窝非关节面部分比较大，足以加打螺钉，因此，Xu等人（SpringerPlus，2016； 5:1164）认为，他们创新的三角交叉螺钉固定新术式（图文详见前文）比较适合III型骨折。 也有人建议对III型骨折用拉力螺钉 侧方支持钢板及后方buttress双钢板固定（但尚未得到广泛认可）： 总结 一 各种固定方式的强度对比 虽然有各种固定方式成功的报道及建议，但Hoffa骨折的内固定方式目前仍不统一，下面仅就常见内固定方式的坚强程度作一图解对比： 侧、后方钢板可增加Hoffa骨折拉力螺钉固定的稳定性，但软组织剥离也势必扩大，进一步破坏骨折块残余血运，有增加缺血性骨坏死的风险。但目前并未见到各型Hoffa骨折坏死几率存在显著性差异的报道。 本文来源：骨视新野 投稿邮箱：sherry.hu@haoyishu.org |
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