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喘证之治 2017/11/25（关键词：难吸气 难呼气） 生命以呼吸为最大体征。肺主呼吸，但其最大肺活量，却是由入肺、入心、入肝、入冲任，以及入肾之气所决定的。当吸入之气不能为这些决定者所容并速吐，就不再是肺活量问题，而是《本经》之“吐吸”问题了。故“吐吸”者，吸气难，喘证也。 由此知，喘之为病，其不容纳之故，有由于肺者，更有由于肝肾者。 那么肝肾何以作喘？ 肾主闭藏，亦主翕纳，能以统摄下焦气化而将翕纳之气息息归根。倘肾虚不能统摄其下焦气化，则转挟冲气上冲，致肝肾之气亦随之上冲。此所谓肾虚不能纳气而作喘，当治以滋阴补肾之品，而佐以生肝血、镇肝气及镇冲、降逆之药。方用大怀熟地、生怀山药各一两（1两＝10钱＝30或46克），生杭芍、柏子仁、甘枸杞、净萸肉、生赭石细末各五钱（1钱＝3或4.6克），苏子、甘草各二钱。热多者可加玄参数钱；汗多者可加生龙骨、生牡蛎各数钱。若肾不纳气又兼元气虚欲上脱（不能固摄），则喘逆更加严重，此宜于在上方中去芍药、甘草，加野台参五钱，山萸肉改用一两，生赭石改用八钱；服一剂喘见轻，但心中觉热者，可酌加天冬数钱。治此虚脱亦可用张锡纯所拟之“参赭镇气汤”：野台参、生杭芍各四钱，生赭石、生龙骨、生牡蛎、净萸肉各六钱，生怀山药、生芡实各五钱，苏子二钱。 有因猝然暴怒，激动肝气、肝火，更挟冲气上冲，胃气上逆，迫挤肺之吸气不能下行而作喘，当清火、降逆、镇肝、镇冲，方用川楝子、生杭芍、生赭石细末各六钱，厚朴、清半夏、乳香、没药、龙胆草、桂枝尖、苏子、甘草各二钱，磨取铁锈浓水煎服。 以上作喘病因出于肝肾，但其脉象有区别。阴虚不纳气者脉多细数，阴虚更兼元气欲脱者脉多上盛下虚，肝火、肝气挟冲气、胃气上冲者脉多弦硬而长。故可审脉辨治。 因肺病不能容纳吸入之气而作喘，其证原有内伤、外感之殊。 呼吸之自然机关乃一闟一辟，然肺若受病则肺叶之闟辟机能将变为易翕难辟，暑热之时因其紧缩之性稍缓而犹可不喘，但寒凉之中则又复紧缩而喘立作。故此肺劳之证多发于寒凉之时，其治宜用生怀山药轧细，每用两许煮作粥，调以蔗白糖，送服西药百布圣（胃蛋白酶）七八分（1分＝0.3或0.46克）即可。肺叶紧缩者，乃其中津液减少，血液凝滞，有山药、蔗糖以润之，百布圣以化之，久当自愈。其有顽痰过盛者，可再加硼砂细末二分，与百布圣同送服。若辅以外治，灸其肺腧穴则效。若无百布圣，可代以生鸡内金细末三分，其化痰之力尤强百布圣。 有因痰积胃中，更溢于膈上，侵入肺中而作喘，古人多用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤下之，然此为治标之方而非探本穷源之治。张锡纯所拟之“理痰汤”则标本兼治，方系生芡实一两，清半夏四钱，黑芝麻三钱，柏子仁、生杭芍、茯苓片、陈皮各二钱。连服十余剂，则此证之标本皆可清。若其充塞于胸膈胃腑之间，不为痰而为饮，且为寒饮（饮有寒热，热饮脉滑，寒饮脉弦细。热饮脉滑者多有神经病）者，其人或时喘时不喘，或感受寒凉病即反复者，此为上焦之阳分虚，宜治以《金匮》苓桔术甘汤，加干姜三钱，厚朴、陈皮各钱半，使其药之热力能胜其寒，其饮将自化而下行，并从水道而出。又有不但上焦之阳分甚虚，而且气分亦甚虚，致寒饮充塞于胸中作喘，此患者脉非但弦细，且甚微弱，治宜于前方中加生箭耆五钱，方中干姜改用五钱。方中所以重用黄耆者，以其能补益胸中大气（宗气），使大气壮旺自能运化寒饮下行。 上所述三治，皆内伤喘证之由于肺者也。 至外感之喘证，大抵皆由于肺。而其治法，实因证而各有所宜。人身之外表卫气主之，而卫气则本于胸中大气，又因肺主皮毛，故与肺脏亦有密切关系。有时外表为风寒所束，卫气不能流通周身，以致胸中大气无所输泄，骤生膨胀之力，致悬于胸中之肺因受其排挤而作喘；又因肺与卫气关系密切，故卫气郁而肺气必郁，此亦可作喘。此皆为《伤寒论》麻黄汤所主之证之多有兼喘者也。然用麻黄汤时宜加知母数钱，汗后方无不解之虞。至温病（温热不恶寒）亦有初得作喘者，宜治以薄荷叶、牛蒡子各三钱，生石膏细末六钱，甘草二钱，或用麻杏甘石汤方亦可。然必须用生石膏（切勿煅用），而其分量又宜数倍于麻黄（生石膏可用至一两）。此二证之喘同而用药却迥异，是因伤寒之脉浮紧，温病之脉则洪滑。 有外感之风寒内侵，与胸间之水气凝滞，上迫肺气作喘者，此《伤寒论》小青龙汤证也。当必效《金匮》之小青龙加石膏法（可随时奏效），且必加生石膏至两许方效。临证时仍可用麻黄一钱，外加杏仁三钱；其脉甚虚者，又宜加野台参数钱。治服小青龙汤后喘愈而仍反复者，可服张锡纯之“从龙汤”。小青龙汤方：麻黄、桂枝尖、清半夏各二钱，生杭芍三钱，干姜、细辛各一钱，甘草、五味子各钱半。从龙汤方：生龙骨（捣细）、生牡蛎（捣细）各一两，生杭芍五钱，清半夏、苏子（炒捣）各四钱，牛蒡子（炒捣）三钱，热者酌加生石膏数钱或至一两。 上所论两则，为治外感作喘之大略也。然寒温之证之兼喘者，又有有痰无痰与虚实轻重之分，故不必定用小青龙汤。如：气逆迫促，喘且呻，或兼肩息（肩上耸）者，宜小青龙汤，去麻黄加杏仁，热者加生石膏；喘伏如前而脉象无力，或兼数者，宜小青龙汤，去麻黄加杏仁，再加生石膏、人参；喘不至呻，亦不肩息，唯吸难呼易，苦上气，其脉虚而无力，或兼数者，宜张锡纯拟清燥汤：生山药、滑石各一两，甘草三钱，生杭芍四钱；喘不甚剧，呼吸无声，其脉实，而至数不数者，宜小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏，若脉更滑数者，宜再加知母；喘不甚剧，脉洪滑而浮，舌苔白厚，胸中烦热者，宜用张锡纯拟寒解汤汗之：生石膏（捣细）一两，知母八钱，连翘、蝉蜕（去足土）各钱半；喘而发热，脉象确有实热，至数兼数，重按无力者，宜张锡纯拟白虎加人参汤以山药代粳米，更以生地黄代知母，加茅根作引：生石膏（捣细）三两，知母或生地一两，人参、生山药各六钱，粉甘草三钱；喘而结胸者，宜用《伤寒论》中诸陷胸汤丸，或张锡纯拟荡胸汤（蒌仁（新炒捣）、生赭石（研细）各二两，苏子（炒捣）六钱，芒硝（冲服）四钱）以开其结，其后喘自愈。上所列喘证共七种，合张锡纯拟馏水石膏饮（生石膏（轧细）二两，甘草三钱，麻黄二钱，用蒸汽水煎服）所主之喘证（胸中先有蕴热，又受外感，胸中烦闷异常，喘息迫促，其脉浮洪有力，按之未实，舌苔白而未黄者），再加上麻黄汤证所兼之喘，外感喘证之治法备矣。 有其人素有劳疾喘嗽，少受外感即发，此乃内伤外感相并作喘之证也。宜治以张锡纯拟加味越婢加半夏汤：麻黄二钱，生怀山药、生石膏（些许煅捣）各五钱，寸麦冬（带心）四钱，清半夏、牛蒡子（炒捣）、玄参各三钱，甘草钱半，大枣三枚（擘开），生姜三片。此所用之药亦内伤外感并用也。 以上所论喘证，约皆不能纳气而为吸气难，此难于吸气不下降，喘而肩动上耸（肩息）。另有其喘不觉吸气难而转觉呼气难者，其病因由于胸中大气虚而下陷，气短不足以息而喘，此难于呼气不上达，喘而有声肩益下垂（不肩息）。不纳气作喘，其脉多数，或尺弱寸强；大气下陷作喘，其脉多迟而无力，尺脉或略胜于寸脉。对大气下陷作喘者须投以“升陷汤”（见本馆藏之“胸中大气下陷临证变通举案”），但若投以降气纳气之药，即凶危立见。 有大气下陷作喘，又兼阴虚作喘者，其呼吸皆困难，是以强为呼吸而呈喘状，其脉象微弱无力，或脉搏略数，或背发紧而身心微有灼热。宜治以生怀山药一两，玄参、甘枸杞各六钱，生箭耆四钱，知母、桂枝尖各二钱，煎汤服。方中不用桔梗、升、柴者，恐与阴虚不纳气有碍也。上二证之喘，同中有异矣。 又有肝气、胆火挟冲胃之气上冲作喘，但当上冲之极至排挤胸中大气下陷，其喘又顿止，呼吸也全无，然须臾忽又作喘。若用桂枝尖四钱，佐以带心寸麦冬（防桂枝性热）三钱，煎汤服下即愈。桂枝能升大气，兼能降逆气，又能散邪气，故能用以治此短气奇喘。 文章做到这里或还要问：喘上了，谁之过？是外感六淫，还是内伤饮食、情志、精气？是也不是！但要反思……。喘无善证，好德者当善待自己，善待他人。五脏藏五志，因果循环全在内，当识之惜之，好自为之。 撰用：《医学衷中参西录》（张锡纯著） |
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