|
前言：近期刚在一篇公众号文章中介绍了顽固性呕吐（呃逆和呕吐，除了胃肠问题，脑干病变所致的极后区综合症一定不要漏掉！），其中有些人是由于脑干极后区病损造成的，这种脑干病损造成的顽固性呃逆、呕吐曾被列为视神经脊髓炎/视神经脊髓炎谱系病的6大核心症状之一。 自身免疫性病好发于年轻人，当问不出任何诱发因素、基础疾病背景或接触史时，这样的顽固性呃逆呕吐自然会很容易被考虑为视神经脊髓炎/视神经脊髓炎谱系病，但小心哦，这可能就跳坑了。马上就给大家举个例子：
患者，男，27岁 主诉：头晕呕吐1月，双眼视物模糊半月 现病史：患者于1月前无明显诱因下感头晕，伴呕吐，吐出胃内容物多次，并感头脑昏沉，发胀，有时头痛，平卧后加重，坐位后症状稍有缓解，无视物旋转感，无感冒发热，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无意识障碍，无四肢麻木无力等。患者至当地医院急诊，查头颅CT示脑室系统稍扩大，予补液治疗，症状未改善。头晕、呕吐持续，呈喷射样呕吐，进食会诱发呕吐，查胃镜未见明显异常。患者渐感行走不稳，偶有耳鸣，无听力下降。半月前感双眼视物模糊，远视或小字看不清楚，伴嗜睡，四肢乏力感，无复视，无双眼疼痛，无视野缺损， 1月内体重下降12.5kg左右。10天前患者头晕呕吐仍在加重，在当地医院行腰穿检查示白细胞计数141*10^6/l,单核细胞97%，脑脊液蛋白定量1938mg/l，脑脊液压力不详。查头颅MRV未见明显异常，予甲强龙240mg ivgtt qd*2天，后改为地塞米松5mg ivgtt qd*10天约4天，症状改善不明显。为进一步明确诊治收住我科。 追诉：患者于3月中旬无明显诱因下出现咳嗽，无明显咳痰，无发热感冒鼻塞等，持续数天，未予治疗后自行好转。 入院查体：T：36.5℃，生命体征平稳。神志清楚，颅神经未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射引不出,病理征阴性，脑膜刺激征阴性。 定位诊断： 头晕为头脑昏沉、不清晰感，无视物旋转，考虑为非特异性症状，需要结合其它伴发症状进行定位。 呕吐——胃肠问题、脑干极后区病变等均可导致呕吐，尤其顽固性呕吐，消化系统检查均阴性时需要考虑脑干极后区病变所致。颅高压也可以造成呕吐。 头痛——脑膜痛性结构，但患者感平卧后加重，坐位后症状稍有缓解，颅高压需要考虑。 双眼视物模糊—双侧眼球、视神经至双侧枕叶皮层视觉通路上的问题均有可能造成视物模糊。颅高压也可以造成双眼视乳头水肿、视物模糊。 头颅MRI平扫提示脑干四脑室底部异常信号。脑室系统稍扩大。支持定位诊断。 定性诊断：脑干四脑室底部异常信号，脑室系统稍扩大，结合患者为青年男性，亚急性病程，逐渐加重，可能存在颅高压，外院脑脊液示细胞数增高、蛋白偏高，定性诊断考虑感染可能性大，炎性病变待排。 鉴别诊断：…… (这里就不一一列举了）
有了这个想法，腰穿是诊疗计划中首当其冲第一个要完善的项目。 入院后立刻行腰穿（关于腰穿操作及相关问题，可参见：如何做回漂亮的腰椎穿刺术？）： 压力260mmH20, 脑脊液常规：清,潘氏试验：3+，红细胞：26*10^6/L，白细胞：186*10^6/L↑，多核细胞：40%，单核细胞：60%。 脑脊液生化：糖：<1.1mmol> 看到生化结果，考虑感染，立刻联系检验科同事请特别关注感染项目。 检验科同事非常给力，看脱落细胞时怀疑脑脊液中有隐球菌。 图1 立刻行墨汁染色：发现隐球菌 图2 脑脊液墨汁染色发现隐球菌 图3 脑脊液墨汁染色发现隐球菌 图2和图3，都是墨汁染色，墨汁染色是负染色法，在黑色背景下可查见圆形或卵圆形的透亮菌体和宽厚荚膜，荚膜较菌体大1-3倍，具有折光性。 推荐该实验方法：25μl脑脊液+5μl中国墨汁（其实中国墨汁不亚于印度墨汁），混匀后盖上盖玻片，镜检。 图4 荚膜染色 上图荚膜染色（Tyler法）可见呈簇的紫色隐球菌团（荚膜为紫色）。荚膜染色背景为蓝紫色，菌体紫色，荚膜无色或浅紫色。 图5 脑脊液阿利新兰染色 阿利新兰染色对于隐球菌是特染，染色对比清晰，当隐球菌少时也容易见到，图中隐球菌被染成双环蓝色或浅蓝色，其荚膜和菌体间隙为无色，其他细胞不着色。 立即请我院感染科会诊，并于次日转入感染科治疗。 次日复查腰穿： 脑脊液常规：颜色：微黄色,透明度：清,潘氏试验：3+,红细胞：11*10^6/L,白细胞：130*10^6/L↑,多核细胞：52%,单核细胞：48% 。 脑脊液生化：糖：<1.1mmol ↓,氯：109mmol/l↓,蛋白：7919mg/l↑=""> 血隐球菌乳胶凝集试验：阳性，滴度(1:640) 脑脊液隐球菌乳胶凝集试验：阳性，滴度(1:5120) 加用抗真菌、脱水降颅压等治疗，患者症状明显好转，目前仍在治疗中……
检验科同事对脑脊液培养结果进行菌落涂片革兰染色，补充结果，见图6 图6 经过培养后，隐球菌失去在体液或组织中的荚膜，可见革兰阳性体积较大的隐球菌孢子。
我院检验科顾剑飞老师寄语：本例的提示临床发现有感染时应提醒实验者复检，常规检验时应注意除细胞外的病源物，以防漏检、漏诊的发生。细节决定成败切记！
补充：在前面一篇文章（呃逆和呕吐，除了胃肠问题，脑干病变所致的极后区综合症一定不要漏掉！）中许多同道补充了自己的所见并分享了自己的经验，脑干病变致顽固性呕吐还可见于多种原因：脑干肿瘤、外伤等等，以治疗原发病为主，可以使用胃复安临时对症治疗。
感谢：浦东新区人民医院神经内科朱玉萍医生 华山医院检验科顾剑飞老师、李向宇医师和陈鲲医师 感染科朱利平教授 如果您对此话题感兴趣，欢迎留言。 |
|
|
